Chapitre 2 - La clinique psychomotrice

2.5 L’instabilité

2.5.1 Historique

Avec Dupré, le trouble sera structuré comme une véritable entité. A coté de la débilité motrice, l’instabilité psychomotrice illustre le parallélisme entre les phénomènes psychiques et les phénomènes moteurs.

Heuyer, poursuivant les travaux de Dupré, va rechercher un parallélisme de forme entre instabilité de l’attention et du mouvement. Cette conception en s’appuyant dans un premier temps sur un substratum organique va se développer. L’illustration de la thèse organique, est la conception de Wallon en 1925 qui décrit quatre niveaux de turbulence infantile :

• Un syndrome d’insuffisance cérébelleuse caractérisée par l’asynergie motrice et mentale ;
• Un syndrome d’insuffisance mésodiencéphalique centré sur l’incontinence choréique ;
• Un syndrome d’insuffisance opto-striée où s’associe incontinence des affects, anxiété et anesthésie affective ;
• Un syndrome d’insuffisance frontale avec état d’excitation analogue à la Moria et aux états maniaco-dépressifs.

Une fois reconnue le substratum organique, les travaux d’Abramson vont permettre d’envisager le trouble comme le résultat d’un déséquilibre affectif, intellectuel et moteur.

En 1982, Thiffault reprend l’étude de l’instabilité décrite de façon plus moderne à travers la notion d’hyperactivité. Elle est définie par l’association d’une hyperkinésie, d’une distractibilité et d’une impulsivité.

Les travaux anglo-saxons vont essentiellement chercher à valider l’aspect organique, surtout en proposant une description comportementale soutenue par un étayage organiciste : la notion de MBD (Minimal Brain Dysfunction) ou DCM (Dysfonctionnement Cérébral à Minima).

2.5.2 Les perspectives actuelles

Le DSM III en décrivant la réaction hyperkinétique de l’enfance, privilégiait l’abord cognitif du trouble en faisant du trouble attentionnel, le trouble majeur. Le DSM III distinguait en effet : un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité et un trouble déficitaire de l’attention sans hyperactivité, et un trouble déficitaire de l’attention, type résiduel dans lequel demeure absente l’hyperactivité mais présentes l’inattention et l’impulsivité. Le DSM III R insiste plus particulièrement sur l’hyperactivité tout en maintenant cette distinction : hyperactivité avec ou sans trouble de l’attention.

2.5.3 Définitions-critères diagnostiques

Ces troubles ont plusieurs appellations, on parle ainsi d’hyperkinésie idiopathique, d’hyperactivité avec attention déficitaire, déficit attentionnel, anciennement, on parlait d’instabilité psychomotrice. Les classifications actuelles (DSM3 et DSM4) insistent sur l’association déficit attentionnel/hyperactivité-impulsivité.

Le diagnostic de ce syndrome repose donc sur les critères suivants :

• un déficit de l’attention
• une hyperactivité avec impulsivité
• début des signes avant 7 ans
• durée des signes supérieure à 6 mois
• les troubles s’expriment dans au moins deux milieux de vie différents
• conséquences manifestes dans les apprentissages, la vie scolaire, sociale ou familiale

La nosographie psychiatrique française actuelle met en avant trois symptômes prédominants : inattention, hyperactivité, et impulsivité.

• L’inattention désigne schématiquement les difficultés pour l’enfant de rester fixer sur une tâche.
• L’hyperactivité désigne l’excès de mouvement.
• L’impulsivité est une notion évoquée pour rendre compte de l’atteinte de la réalisation motrice.

A ses symptômes s’ajoutent :

• des troubles du comportement ;
• des troubles du développement.

L’instabilité est normale chez les jeunes enfants.

2.5.4 Sémiologie psychomotrice

Diagnostic d’instabilité qui se distingue de l’état hypomaniaque.

Les troubles toniques

Ils ont été particulièrement étudiés par Bergès qui distingue deux types d’instabilité en fonction de leur tonicité.

• Les instables avec état tensionnel, qui se caractérisent par une hypertonie.
• Les instables avec état de déhiscence qui se caractérisent par une hypotonie se manifestant par une incapacité d’activité coordonnée dans les limites d’un cadre donné.

Les troubles praxiques

Ils rendent compte de la maladresse chez ces enfants. Cette maladresse traduit le manque d’élaboration de plan moteur mais plus finement l’intégration corporelle à l’adaptation gestuelle. Cette maladresse permet de caractériser l’activité motrice au-delà de son versant quantitatif, elle rend compte de l’improductivité de l’instable.

Les troubles spatio-temporels

Les troubles de la latéralité sont constants. Ils demeurent présents dans les troubles de l’orientation spatiale. La structuration spatiale est elle aussi déficitaire. L’enfant ne parvenant pas à structurer un ordre séquentiel d’espace pour parvenir à un but.
Les troubles temporels sont constants et massifs. Ils atteignent à la fois le déroulement d’une activité, mais aussi la localisation temporelle de l’enfant.

Les troubles de la représentation du corps

Ces troubles témoignent du manque de représentativité du corps chez ces enfants. Et l’on peut parler d’une sous-représentativité du corps, spécifique à l’enfant instable. Ainsi cette sous-représentativité concerne à la fois le schéma corporel et l’image du corps chez ces enfants qui ont souvent tendance à anticiper l’échec, à s’auto déprécier, à se présenter sous l’angle d’une immaturité corporelle en décalage avec leur âge réel.

2.5.5 L’abord thérapeutique

C’est dans ce cadre que prend place la psychomotricité, comme thérapie à médiation corporelle. Médiation qui concerne à la fois l’accès au registre verbal et la formation des représentations verbales, et surtout l’élaboration de représentations corporelles passant dans le registre verbal mais aussi moteur, gestuel...

2.6 Les troubles toniques

Il existe donc deux versants de troubles du tonus : l’un en liaison avec la psychopathologie, l’autre comme expression de difficultés réactionnelles ou transitoires.

Les troubles toniques sont majorés par les émotions. Dans ce contexte seront distingués :

• Les dystonies qui regroupent les crampes et torticolis ;
• Les dysharmonies toniques réunissant :
  • les réactions de prestance ;
  • les syncinésies ;
• Les paratonies ;
• Les tremblements
• Les tics
• Les bégaiements

Les dystonies

Ce sont des contractions musculaires inadaptées apparaissant au cours d’un mouvement (dystonie de fonction) ou dans le maintien d’une attitude (torticolis) et pouvant éventuellement s’accompagner de contractures provoquant des spasmes.
La plus caractéristique des dystonies de fonction est la crampe de l’écrivain. Elle se réalise par une gêne plus ou moins douloureuse de l’écriture qui devient malhabile et pénible.
Les dystonies de fonction sont différentes des crampes. Les crampes traduisent la conséquence physiologique de cet effort et cèdent à l’étirement passif du muscle ou à l’absorption d’eau salée. La dystonie est sur son versant organique et possède une composante psychique.

Les dysharmonies toniques

Les réactions de prestance

Elles sont aussi dénommées réactions de contenance et désignent l’inadéquation de l’adaptation relationnelle dans ses éléments tonico-moteur, postural, gestuel ou mimique. Néanmoins, la clinique psychomotrice distingue les réactions de prestance par son pôle hypotonique et les réactions de contenance qui sont orientées vers une hypertonie.

Les syncinésies

Les syncinésies sont des contractions ou des mouvements involontaires qui s’effectuent dans une partie du corps tandis que dans une autre partie sont exécutés des mouvements volontaires, automatiques ou réflexes. Elles sont de plusieurs types et Ajuriaguerra distingue :

• les syncinésies d’imitation ou de reproduction ou tonico-cinétiques ; ce sont des mouvements identiques d’intensité variable ou des ébauches de mouvement, du coté opposé aux mouvements inducteurs.
• les syncinésies à diffusion tonique ; elles se matérialisent sous la forme de crispations avec augmentation du tonus musculaire, au cours d’un mouvement quelconque.

Les paratonies

Il s’agit d’anomalies de la contraction musculaire qui se traduisent par l’impossibilité de réaliser la résolution musculaire sur commande. Au lieu de se relâcher, le muscle se contracte ce qui a pour effet de maintenir le segment de membre intéressé dans une position cataleptoïde momentanée.

Les tremblements

Il s’agit d’une oscillation rapide d’une ou de plusieurs parties du corps, autour de la position d’équilibre qui résulte de la contraction successive des muscles agonistes et antagonistes.
D’apparition fréquente lors du maintien de certaines attitudes et semblent localisées plus spécifiquement au niveau des membres supérieurs (tremblement postural), il peut parasiter les actions.
La disparition complète au cours du repos est fréquente mais non obligatoire.

Les tics

Les tics consistent en l’exécution soudaine et impérieuse de mouvements ou de vocalisations. Ils peuvent être transitoires ou chroniques, isolés ou multiples. Leur répression cause un malaise et ils demeurent souvent irrépressibles, bien qu’ils puissent disparaître durant une période de temps variable.
Leurs localisations et leurs formes sont multiples. Ils intéressent l’ensemble segmentarisé du corps : tics de la face (clignement des paupières, mordillement des lèvres, rictus...) ; tics de la tête et du cou (hochement, salutation, affirmation... ) ; tics du tronc et des membres...
Les tics possèdent des facteurs aggravant tels que l’anxiété, la fatigue et l’ennui. A l’opposé le sommeil, la concentration sur une activité agréable ou l’abaissement du seuil tonique ont un effet inverse.
Le syndrome de Gilles de la Tourette, appelé aussi maladie des tics, est caractérisé par l’association de mouvements anormaux, d’écholalie et coprolalie ainsi que des tics moteurs et verbaux. Comme le note Ajuriaguerra, du point de vue historique Gilles de la Tourette (1885) n’a jamais parlé de tics mais d’incoordination motrice et de mouvements incoordonnés, cette expression (tics) n’a été employée qu’à la suite du travail de G. Guinon sur la « maladie des tics » (1886).

Les bégaiements

Ils consistent en des hésitations avant le mot ou la syllabe suivante, de répétitions de mots ou de syllabes. Schématiquement deux types de bégaiements sont à distinguer : les bégaiements cloniques et les bégaiements toniques. Les bégaiements cloniques se traduisent par une répétition ou une prolongation de mots ou de syllabes qui viennent d’être prononcés, alors que les bégaiements toniques sont un blocage avant la première syllabe.

Les troubles du tonus s’associent à une perturbation du rythme respiratoire.

Une section particulière à été consacré à l’étude plus approfondie des tics (section 2.8) et des bégaiements (section 2.7).