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Le retentissement psychosocial des dermatoses


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V. Morice


Le retentissement psychosocial des dermatoses

 

 

3 Les maladies de peau : leurs principales caractéristiques

  • Elles bouleversent la relation peau à peau, corps à corps des sujets malades : ainsi les lésions des mains, premières et principales parties du corps qui se portent vers autrui pour le toucher, sont particulièrement mal vécues par les malades.
  • Elles font appel au regard.
    Elles sont, en effet, souvent visibles et même affichantes. Elles altèrent donc l’image de soi, réalisant une blessure narcissique plus ou moins profonde : c’est à dire une altération de l’image de soi, accompagnée d’une perte d’estime de soi. Selon les cas, une telle image altérée va être source de curiosité, de dégoût, de répulsion ou encore de gêne ou de honte. Dans l’inconscient collectif la maladie de peau reste encore, en effet, synonyme de maladie contagieuse, de maladie vénérienne, de maladie honteuse. D’ailleurs quand elle existe depuis l’enfance, toute maladie de peau peut perturber la constitution d’une image de soi harmonieuse et d’un solide sentiment d’estime de soi. En outre, il n’est pas facile de grandir et d’établir des relations affectives matures quand on dépend d’une personne de son entourage pour être traité chaque jour au moyen de soins locaux destinés à la peau malade.
    Il ne faut pas oublier aussi que la maladie de peau de leur enfant constitue fréquemment une terrible blessure narcissique pour les parents. Par exemple, la mère peut se sentir coupable de ne pas avoir été une assez bonne mère pour empêcher son enfant de tomber malade et ce d’autant plus si l’hérédité morbide se situe dans sa famille. Il est donc important de ne pas juger les parents de cet enfant, de conforter la mère dans sa capacité à être suffisamment bonne pour son enfant, de l’aider, au moyen de conseils simples, à être plus spontanée et plus à l’aise avec lui (par exemple à ne pas réduire les échanges corporels aux seules applications de pommades), à faire de la place à son mari afin qu’il assume au mieux son rôle de père, à favoriser toutes les activités de son enfant, qu’elles soient scolaires ou extrascolaires, sportives en particulier. Une véritable alliance thérapeutique avec les parents est indispensable pour la mise en place d’un suivi dermatologique cohérent de cet enfant, ainsi que pour demander, éventuellement, l’avis d’un pédopsychiatre.
  • En outre les maladies de peau renvoient facilement à la perte de la beauté, à la laideur physique même, cette dernière renvoyant elle-même à la laideur morale et à la monstruosité…
    Catherine a un grand nævus pileux de l’hémiface droit. Elle vient d’entrer en classe de 6ème quand le proviseur convoque ses parents pour leur demander de mettre leur fille dans un établissement spécialisé, prétextant des difficultés scolaires chez cette petite fille dont le primaire s’était toujours très bien passé. Depuis cette époque, Catherine a été opérée de nombreuse fois. Elle est maintenant une jeune avocate brillante. Ce souvenir lui revient brutalement alors que, venue pour un psoriasis et n’ayant pas encore parlé de son nævus, elle me dit que son frère, lui, est normal. Je reprends juste le mot « normal » ; elle me répond alors combien elle s’était toujours sentie monstrueuse, non seulement extérieurement, à cause du nævus qui la défigurait, mais aussi à l’intérieur d’elle-même, tant les sentiments qu’elle éprouvait à l’égard des autres étaient violemment hostiles. A mes yeux, ajoute-t-elle, j’étais un monstre, tant physiquement que moralement.
  • Les maladies de peau sont souvent chroniques, avec des poussées parfois imprévisibles et un pronostic fréquemment incertain. Comme toute maladie chronique, elles posent donc deux principaux problèmes : celui de la qualité de vie et celui de l’observance thérapeutique.
  • Les maladies de peau sont souvent étiquetées « psychosomatiques ». Il n’est donc pas rare qu’un dermatologue croyant bien faire dise à son malade : « votre psoriasis ou votre eczéma est psychosomatique ». Il néglige alors la part de tous les autres facteurs étiologiques. Une telle attitude est une façon brutale et parfois même agressive de renvoyer le malade à sa responsabilité quant à la survenue de son affection cutanée, sans s’engager avec lui sur les divers chemins de la pensée. Cet engagement nécessite chez le dermatologue des capacités à être surpris et même ébranlé dans ses convictions médicales et psychologiques les plus fortes, dans ses théories, dans ce que ses maîtres lui ont transmis, et aussi à être prêt à respecter la complexité de la souffrance de tout être humain qui va de paire avec la complexité de ses ressources et de ses richesses. Notons, à ce propos, que le psychothérapeute-psychanalyste n’est pas non plus à l’abri, comme cela sera développé plus loin, d’une démarche d’ordre psychosomatique simplificatrice et réductrice…
  • Certaines lésions cutanées sont favorisées par l’accessibilité de la peau aux manipulations du sujet. Le trouble primitif est alors psychique, mais il s’exprime au niveau de la peau (de la trichotillomanie à la pathomimie, c’est-à-dire aux maladies factices provoquées par le sujet lui-même, en passant par l’acné dite « excoriée »). Nous pourrons en parler une autre fois car, la pathomimie, et en particulier la pathomimie cutanée est l’un de mes sujets de réflexions préférés.

L’importance des échanges tactiles précoces pour la constitution d’un individu, les caractéristiques de l’organe peau, ainsi que les caractéristiques des maladies de peau expliquent la fréquence du retentissement psychosocial des maladies de peau.

  • Le retentissement socioprofessionnel des maladies de peau est objectivé par de nombreuses études. Chez les psoriasiques, par exemple, par comparaison à la population générale, on a montré un taux d’absentéisme et un taux de chômage plus élevés. Une enquête chez 104 malades souffrant d’un psoriasis révèle que 50 % d’entre eux pensaient que leur psoriasis avait inhibé leurs relations affectives et sexuelles et que 11 % ne désiraient pas d’enfant à cause du risque de transmission héréditaire de la maladie.
  • Le handicap, l’altération de la qualité de vie et la dépression.
    Toutes les études cliniques concernant des maladies de peau extrêmement banales (psoriasis, eczéma, vitiligo) abattent les idées reçues à leur propos.
    En effet, même si ces maladies ne mettent pas en péril la vie, elles sont aussi invalidantes et source de dépression que des maladies somatiques réputées plus graves (maladies cancéreuses, cardio-vasculaires, rhumatismales…)
    Dans une étude sur une population de psoriasiques, par exemple, le vécu du handicap lié au psoriasis est prédit par deux variables complémentaires : le score d’humeur dépressive et le « vécu de stigmatisation ». Or ce vécu de stigmatisation est absolument indépendant des caractéristiques cliniques de la maladie (visibilité ou non des lésions, étendue, durée…)
    Rappelons que le terme « stigmate » a été forgé par les Grecs pour désigner des marques cutanées destinées à exposer aux yeux de tous ce qu’avait d’inhabituel et de détestable le statut moral de la personne ainsi signalée. Ces marques étaient gravées sur le corps au couteau ou au fer rouge et proclamaient que celui qui les portait était un esclave, un criminel ou un traître, bref, un individu frappé d’infamie, rituellement impur et qu’il fallait éviter, surtout dans les lieux publics. La faute était ainsi inscrite dans la chair.
    Toutes ces études montrent combien les modalités du vécu d’une maladie cutanée dépendent du sujet lui-même, de la qualité de son narcissisme, de certaines caractéristiques de sa personnalité, de son histoire individuelle et familiale.
    Ursula est une magnifique jeune femme blonde. Depuis l’âge adulte, elle souffre d’un psoriasis peu étendu mais qui, dit-elle, l’empêche de vivre et l’oblige à porter, en toute occasion et par tous les temps, des vêtements extrêmement couvrants. En fait, depuis l’adolescence, elle manque d’estime de soi, utilisant la moindre imperfection physique ou psychique pour entraver ses désirs et ses projets. Elle est aussi très exigeante à son égard et à l’égard des autres, ce qui complique sa vie conjugale et professionnelle (elle travaille dans le monde du spectacle). Ces traits de personnalité la poussent à demander à son dermatologue des traitements de plus en plus sophistiqués et dangereux. C’est pour cette raison que ce dermatologue me l’a adressée. Au cours de sa psychothérapie analytique avec moi, Ursula a pu évoquer notamment une mère très dépressive et très protégée par son père avec laquelle elle s’interdisait de rivaliser. Dix-huit mois après le début de cette psychothérapie, lors de son dernier entretien avant l’été, Ursula arrive les bras nus et commence l’entretien par ces mots « Je me fiche de mes plaques depuis que je me dispute moins avec mon mari et que la mise en scène de mon nouveau spectacle a été appréciée. Ce n’est pas quelques plaques de psoriasis qui vont me défigurer et m’enlever de la valeur ! ».
    Quant à la dépression, accompagnée ou non d’anxiété et de troubles fonctionnels divers, plusieurs publications indiquent qu’elle surviendrait chez 10 à 40 % des malades souffrant d’une maladie de peau.
    Si l’on compare plusieurs maladies cutanées entre elles et en particulier si l’on compare des sujets acnéiques avec des patients présentant un mélanome malin, c’est l’acné modérée du visage qui est associé aux scores les plus élevés de dépression et d’anxiété.
    En outre, si on compare les malades souffrant d’une maladie de peau et ceux souffrant d’autres maladies somatiques réputées plus graves, ce sont les malades psoriasiques qui présentent les scores de dépression les plus élevés, immédiatement suivis par les malades souffrant d’une acné modérée à moyenne. Les taux de prévalence d’une véritable idéation suicidaire retrouvés chez les psoriasiques (7,2 %) et les acnéiques (5,6 %) sont plus élevés que ceux rencontrés chez les malades souffrant d’autres affections somatiques chroniques réputées plus graves.

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1 - La peau
2 - Les échanges tactiles
3 - Les maladies de peau : leurs principales caractéristiques
4 - Les adolescents
5 - Conclusion