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Neuropédiatrie


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V. Morice


Neuropédiatrie

 

 

2 Surveillance de la grossesse

2.1 Examens prénatals

Les examens de santé systématiques ont été mis en place dès 1945 dans un but de santé publique : faire reculer les chiffres de mortalité néonatale et infantile.

L’examen prénuptial obligatoire entre dans cette démarche préventive : examen clinique et entretien ; recherche obligatoire des anticorps de la rubéole, toxoplasmose, facultative pour la syphilis et le virus du SIDA (VIH) ; groupe sanguin et recherche d’anticorps. Mais la baisse des mariages en a restreint l’efficacité. On ne saurait trop encourager les jeunes couples à y recourir même sans mariage, en particulier en cas de traitement médicamenteux au long cours de la future mère, pathologie chronique, antécédents familiaux, mais aussi pour tous pour l’examen général et les sérologies.

La loi de 1992 a précisé le déroulement des examens prénatals :

1- Examen clinique tous les mois à partir du 3ème mois de grossesse
soit 7 consultations : poids, taille, examen général, auscultation, palpation, mesure de la hauteur utérine, examen gynécologique, prise de la tension artérielle, recherche d’œdèmes, recherche d’albumine (toxémie) et de sucre (diabète de la grossesse) dans les urines.
La prise de poids est de 8 à 12 kg, au-delà les risques d’hypertension artérielle (toxémie) augmentent.
2- Trois échographies systématiques
  • Au 1er trimestre, à 12-13 semaines d’aménorrhée (12SA) pour dater la grossesse avec précision, et donc prévoir la date du terme. Cette écho permet aussi d’apprécier l’épaisseur de la clarté de la nuque qui est augmentée dans la trisomie 21 et d’autres anomalies chromosomiques.
  • Au 2ème trimestre, vers 20-22 SA : échographie morphologique pour détecter certaines malformations, avec une précision variable (40 % pour les cardiopathies, 33 % pour l’atrésie de l’œsophage, environ 90 % pour les malformations cérébrales les plus fréquentes). Elle sert aussi à préciser les grossesses gémellaires, à apprécier le volume du liquide amniotique : dépistage d’un oligo-amnios ou d’un hydramnios, et à apprécier la croissance en poids et en périmètre crânien (diamètre bipariétal).
  • Au 3ème trimestre au 8ème mois, vers 32-34 SA, pour suivre la croissance du fœtus (diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur du fémur) et surveiller ainsi les retards de croissance intra-utérins (RCIU) harmonieux ou dysharmonieux, ou l’hypertrophie du fœtus (diabète de grossesse), et pour apprécier sa vitalité : qualité des mouvements, etc...
  • Les échos peuvent être répétées. L’écho-Doppler permet d’étudier la circulation sanguine générale et cérébrale du fœtus.
  • Si besoin, une IRM du cerveau fœtal est pratiquée qui donne une réponse plus précise sur les structures cérébrales.
3- Des examens sanguins
  • En l’absence de visite prénuptiale, on fera dès la 1ère visite les sérologies déjà vues, et celle du cytomégalovirus (CMV) très recommandée pour les femmes jeunes au contact de petits enfants. Pour la toxoplasmose, une sérologie négative entraîne une vérification tous les mois et à l’accouchement, car il persiste des risques de contamination tardive responsable d’atteinte de l’œil (choriorétinite, cataracte) et de surdité à distance. Le même risque existe pour le CMV qui serait responsable d’atteintes diagnostiquées en post-natal de type IMC (infirmité motrice cérébrale), atteinte sensorielle, retard des acquisitions.
  • Un dosage de marqueurs sériques de malformations est proposé entre 15 et 17 SA : dosage de l’alphafœtoprotéine (augmentée dans les malformations du système nerveux), de l’hormone chorionique gonadotrophine (HCG) et de l’œstriol.
    Une augmentation des 3 est un élément de suspicion de trisomie 21. Le taux de 1/250ème est considéré comme limite mais à interpréter en fonction de facteurs maternels (âge, poids, date de la grossesse). Il s’agit d’un calcul de risque théorique en particulier de trisomie 21, mais non d’une certitude qui ne peut venir que de l’amniocentèse et de l’étude du caryotype sur les cellules fœtales recueillies.
  • Au 6ème mois, groupe sanguin, Rhésus, et recherche d’anticorps (agglutinines irrégulières) ; numération formule sanguine pour recherche d’une anémie et vérification du taux des plaquettes (coagulation) ; sérologie de l’hépatite B pour mettre en place une protection de l’enfant à la naissance si la mère a une hépatite active ; dosage du taux d’acide urique qui serait augmenté en cas de souffrance fœtale.

2.2 Le diagnostic anténatal

Il a connu un grand essor depuis les années 1980 par le développement conjoint de l’échographie, des possibilités de prélèvements de liquide amniotique (amniocentèse) ou des enveloppes (biopsie de villosité choriale du placenta) ou du sang du fœtus, et par les progrès en génétique (biologie moléculaire, PCR, cytochimie, etc...).

Le diagnostic anténatal peut être proposé dans le cadre d’une consultation génétique sollicitée par les parents : maladie génétique connue des parents ou des proches, antécédents d’atteinte génétique connue ou fortement suspectée d’un enfant (polymalformations, retard mental sévère), ou antécédents de fausses couches à répétition.et/ou morts in utero.

Le diagnostic anténatal peut aussi se poser au cours d’une grossesse devant l’âge avancé de la mère (risque accru de trisomie 21), ou devant des signes d’alarme notés au cours de la surveillance par les examens cliniques, échographiques et les tests sanguins, signes évocateurs de malformations, d’atteinte génétique ou d’embryofœtopathie.

Le diagnostic anténatal s’appuie sur plusieurs examens :

  • L’amniocentèse ne peut être proposée qu’à partir de 17 SA avec un risque de 1 % de mort fœtale, elle permet l’étude du liquide amniotique en chimie (dosage de l’alphafœtoprotéine), la recherche de germes par culture ou par PCR (rubéole, toxoplasme, varicelle, CMV) et l’étude des cellules fœtales recueillies.
  • Le prélèvement du chorion (appelé aussi trophoblaste) à partir de 12 SA permet une étude plus précise des cellules du fœtus mais avec un risque à 2 % à 3 % de mort fœtale.
  • La ponction de sang fœtal à partir de 20 SA renseigne sur une infection du fœtus : présence d’anticorps IgM spécifiques de rubéole, toxo, CMV ; étude de l’hémoglobine (drépanocytose), recherche de l’hémophilie ; dosage des plaquettes du fœtus ; caryotype, recherche de l’X fragile en biologie moléculaire. On peut maintenant recourir à des transfusions in utero (plaquettes).

Ces examens très spécialisés ont des indications très précises du fait de leurs risques, ils permettent alors souvent de lever des doutes et d’éliminer de façon certaine un risque pour le fœtus, donc de permettre la poursuite de la grossesse.

Dans le cas de maladies reconnues (anomalies génétiques ou embryofœtopathies), la sanction est la proposition par un comité d’experts d’une interruption thérapeutique de grossesse uniquement s’il s’agit d’une maladie très grave, sans traitement connu et responsable d’un lourd handicap (loi de bio-éthique de 1994). La décision ne peut être qu’individuelle, prise par un couple confronté à un problème personnel d’une exceptionnelle gravité. Elle n’est jamais facile et elle laisse toujours des traces. En aucun cas il ne peut s’agir d’une mesure de santé collective et planifiée.

On rappelle que même les meilleures techniques ont leurs limites (cf l’échographie), qu’il s’agit du recueil d’éléments de suspicion d’un problème et non de certitude, et qu’il est impossible de garantir un risque « zéro » à des parents qui désirent mettre un enfant en route.

La vie comporte en elle-même des risques. Chaque vie humaine a son poids et sa valeur, avec ses imperfections et ses richesses.

2.3 Les mesures sociales de la grossesse

Le premier examen prénatal donne lieu à la déclaration de grossesse obligatoire avant la fin du troisième mois, qui ouvre les droits sociaux pour la femme enceinte : examens gratuits, congés de maternité, allocation parentale de jeune enfant après la naissance. Les examens sont notés dans le carnet de santé médical maternité.

La loi de PMI (protection maternelle infantile) révisée en 1989 a précisé le rôle important des consultations gratuites en PMI, des visites de la sage-femme, éventuellement de la puéricultrice, le travail en liaison avec les travailleuses familiales.

La prévention s’articule sur le calcul du coefficient de risque d’accouchement prématuré (CAPR) qui est fonction de facteurs :

  • maternels : âge (avant 20 ans, après 40 ans), poids, taille, maladie chronique
  • obstétricaux : nombre et fréquence des grossesses ; antécédents de fausses couches, morts in utero, prématurité ; malformations utérines, placenta praevia
  • hypertension artérielle maternelle (toxémie), diabète de grossesse, infections locales (urinaires, vaginales) ou générales,
  • facteurs professionnels et socio-économiques : trajets, travail pénible, faiblesse des revenus, isolement, « grossesse illégitime ».

2.4 Le but des mesures préventives est de rendre optimal le déroulement et l’issue de la grossesse

Ne pas oublier qu’un œuf fécondé est souvent éliminé dès les premiers jours : 50 % avant tout retard de règles, 20 % ensuite : fausses couches spontanées, en grande majorité par des anomalies chromosomiques, ou parfois par embryopathie précoce et massive par infection virale ou parasitaire, médicament ou irradiations... Il s’agit d’un puissant mécanisme de régulation normale, à respecter. Il est efficace à 97,5 %.

Les grossesses extra-utérines sont rares (0,5 %) ainsi que la môle hydatiforme (anomalie des enveloppes de l’œuf qui empêche la nidation normale).

Les morts in utero (fœtus de plus de 500 g) surviennent 6 fois pour mille.

Les problèmes les plus fréquents sont le RCIU (5,7 %), la prématurité (6 %), la toxémie (5 %), les infections urinaires (pyélonéphrite 5 %), les problèmes de placenta praevia (0,5 %) et d’hématome rétro-placentaire (0,25 %).

Les enfants les plus à risque de séquelles cérébrales sont les prématurés avec une hypotrophie (RCIU) et une infection néonatale.

La surveillance de la périnatalité se base sur les chiffres de :

  • La mortalité périnatale : 8,3 pour mille en 1991, regroupe les morts fœtales in utero et les morts néonatales précoces des 7 premiers jours ( 2,4 pour mille).
  • La mortalité néonatale tardive de 8 à 28 jours de vie : 1,3 pour mille.

La mortalité infantile concerne les enfants de la naissance à un an de vie : 9 pour mille.

Pour la mortalité fœto-infantile, (morts in utero + mortalité infantile), on note une forte amélioration depuis 25 ans (en 1955 respectivement 17 et 38 pour mille), mais le chiffre de 15 pour mille en 1990 ne place la France qu’au 10ème rang mondial seulement.

2.5 Examens de santé obligatoires de l’enfant

Notre système de santé préventive comporte trois visites obligatoires et gratuites de l’enfant donnant lieu à un certificat et conditionnant le versement des allocations familiales : au 8ème jour, au 9ème mois, au 24ème mois. Les résultats doivent être portés dans le carnet de santé.

L’examen du 8ème jour est particulièrement axé que le dépistage d’anomalies ou malformations passées inaperçues, sur le dépistage de l’infection néonatale aux signes souvent mineurs ou trompeurs et aux conséquences redoutables, et sur l’examen neurologique et sensoriel (cf critères d’accrochage et poursuite visuelle, réponse auditive, mouvements des doigts, succion efficace, maintien de la tête dans l’axe, réflexes archaïques).

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1 - Grossesse, RCIU, hydramnios et oligo-amnios
2 - Surveillance de la grossesse
3 - Atteintes chromosomiques responsables d’anomalies congénitales
4 - Asphyxie et souffrance cérébrale à terme
5 - Bibliographie
2.1 - Examens prénatals
2.2 - Le diagnostic anténatal
2.3 - Les mesures sociales de la grossesse
2.4 - Le but des mesures préventives est de rendre optimal le déroulement et l’issue de la grossesse
2.5 - Examens de santé obligatoires de l’enfant