Chapitre 9 - Entérovirus et virus des gastroentérites

9.1 - Entérovirus

9.1.2 Poliomyélite et poliovirus

9.1.2.1 Clinique

Polio (sans y) veut dire gris en grec. La poliomyélite est en effet une myélite de la substance grise, plus précisément de la corne antérieure de la moelle. La poliomyélite est caractérisée par des paralysies périphériques apparues au cours d’un syndrome infectieux environ deux semaines après le contage.

1. Il y a donc une longue incubation (2 semaines) parfois marquée par la succession de deux séries de signes : une angine et une diarrhée, toutes deux discrètes, puis une semaine plus tard, un malaise général fébrile durant trois jours, régressif. Mais tout cela est inconstant, et l’incubation de deux semaines est généralement totalement silencieuse
2. Les paralysies apparaissent au cours d’un syndrome infectieux fait de fièvre et de douleurs diffuses. Ces paralysies sont parfois précédées de rétention d’urine et d’un syndrome méningé : céphalée et raideur de la nuque. Ce sont des paralysies brutales, périphériques, c’est-à-dire flasques avec abolition des réflexes ostéo-tendineux correspondants, sans signe de Babinski, sans troubles de la sensibilité objective. Ce sont des paralysies asymétriques.
   Elles ont des facteurs favorisants : leur apparition et leur extension sont favorisées par la fatigue, les traumatismes, les inoculations, l’amygdalectomie, la grossesse et l’âge. Ces facteurs n’augmentent pas la fréquence des infections à poliovirus mais augmentent la fréquence des paralysies au cours des infections à poliovirus.
   En tout cas, chez l’adulte, on observe des paralysies plus graves et plus fréquentes que chez l’enfant.
3. La régression des paralysies commence au bout de deux semaines. Elle est très lente, pouvant s’étaler sur deux ans, et très souvent incomplète : les séquelles sous forme de paralysies sont le principal problème de la poliomyélite. Des années plus tard, certains malades atteints de séquelles vont connaître une aggravation de leurs paralysies : c’est le syndrome post-poliomyélitique dont le mécanisme nous échappe.
4. Un autre problème est, en phase aiguë, la possibilité d’atteinte respiratoire.
   Elle peut résulter de trois mécanismes :
   • paralysie des muscles respiratoires,
   • atteinte du centre respiratoire bulbaire
   • ou atteinte du noyau du IX, ce qui donne des troubles de la déglutition et donc des atélectasies pulmonaires.
5. Les formes neurologiques, c’est-à-dire avec paralysies, sont l’exception, ne représentant pas plus de 1 à 2 % des infections à poliovirus. Dans 5 % des cas l’infection à poliovirus donne uniquement le malaise général fébrile de trois jours. Dans l’immense majorité des cas, les infections à poliovirus sont inapparentes, surtout chez les jeunes.

9.1.2.2 Parcours de l’infection dans l’organisme

Cette diversité dans l’expression clinique correspond au fait que, dans l’organisme, le parcours du virus va plus ou moins loin. Ce parcours, lorsqu’il est complet, comporte quatre phases successives.

1. Phase digestive : le virus, inhalé ou plus souvent ingéré, se multiplie dans la muqueuse pharyngée et intestinale, de sorte qu’il est présent dans la gorge et dans les selles. A cela correspond l’inconstante angine ou diarrhée initiale.
2. Phase de multiplication lymphatique, dans les formations lymphatiques, les amygdales, les ganglions cervicaux profonds pour la gorge, et pour le tube digestif dans les plaques de Peyer et les ganglions mésentériques.
3. Phase de virémie. Chez certains sujets, à partir des ganglions lymphatiques, le virus gagne par virémie, le système monocytes-macrophages (système réticuloendothélial et graisse brune). Il s’y multiplie, ce qui donne le malaise fébrile de trois jours, et alimente la virémie.
4. La 4^e phase ne concerne donc que 1 à 2 % des sujets infectés : c’est l’atteinte du système nerveux central. Elle suppose toutes les phases précédentes, en particulier la virémie. Cette atteinte du système nerveux central donne les paralysies ou une méningite lymphocytaire, ou ces deux manifestations associées. Selon les cellules nerveuses atteintes, neurones ou cellules gliales, les paralysies seront définitives ou régressives.

9.1.2.3 Diagnostic au laboratoire

1. Isolement du virus. Il est présent en abondance dans la gorge et les selles au début de la maladie. Il ne reste que quelques jours dans la gorge, mais il persiste durant des semaines dans les selles, et contamine ainsi l’environnement.
   Les trois virus sont très faciles à isoler car résistants : pas de problèmes de transport des prélèvements qui peut se faire simplement dans la glace ordinaire. Les trois poliovirus se multiplient très bien, très rapidement en cultures de cellules courantes (KB ou cellules rénales de singe). Le typage par séro-neutralisation se fait en trois jours. On différencie souches sauvages et souches vaccinales par anticorps monoclonaux.
2. Sérodiagnostic.C’est la recherche d’une élévation du titre des anticorps sur deux sérums, précoce (S1) et tardif (S2).
   Il se fait en neutralisation avec la souche du virus isolé chez le malade. Si l’on n’a pas fait ou pas réussi l’isolement, il faut faire, avec une souche de référence, trois sérodiagnostics, un pour chaque sérotype. En raison de la longue incubation de la maladie, le sérodiagnostic est souvent en défaut : lors du prélèvement de S1, les anticorps sont déjà à leur maximum dans la moitié des cas et l’on manque l’élévation du titre des anticorps.
3. Diagnostic rapide par RT-PCR est de plus en plus pratiqué par les laboratoires spécialisés. Il utilise des amorces correspondant à une région conservée du génome parmi les entérovirus qui, à défaut d’antigènes communs, ont des séquences génomiques communes.
   En pratique, isolement en culture et RT-PCR sont les meilleures techniques de diagnostic.
4. Indication : devant une suspicion de poliomyélite, la gravité de la maladie impose ici sans contestation de faire un diagnostic virologique. L’intérêt épidémiologique est évident.

9.1.2.4 Vaccination contre la poliomyélite

On n’a pas à ce jour de chimiothérapie active sur ces virus, malgré l’existence d’une ARN polymérase virale ARN dépendante, et d’une protéase virale qui auraient pu constituer de très bonnes cibles. Le seul traitement est préventif.

C’est la vaccination, très efficace, par un vaccin triple antipolio 1 + polio 2 + polio 3. Il en existe deux sortes, le vaccin inactivé (tué) et le vaccin atténué (vivant), mais la préférence va maintenant en France au vaccin inactivé (voir calendrier des vaccinations « Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique » et « Calendrier vaccinal 2005 »).

1. Vaccin « tué ». Il est préparé à partir de virus inactivés par divers moyens physico-chimiques : le formol et la chaleur. Ce vaccin fait d’antigène inerte ne se multiplie pas. Il s’administre en injection par voie intra-musculaire ou sous-cutanée ; il faut procéder à trois injections séparées par un mois d’intervalle. Ce vaccin protège à 70-90 %.
   Il suscite des anticorps circulants, qui empêchent la virémie en cas de contamination ultérieure par les poliovirus : il prévient la phase 3 et donc la phase 4 de la progression des poliovirus. Grâce à cela, il n’y a pas d’atteinte du système nerveux central. Le vaccin tué ne suscite pratiquement pas d’anticorps IgA dans les sécrétions digestives, donc pas de barrière immunitaire digestive. Il n’empêche pas ultérieurement une infection par les poliovirus, mais cette infection, si elle survient, ne dépassera pas les phases 1 et 2.
   Il faut pratiquer des rappels tous les 5 ou 10 ans. Le vaccin tué a l’avantage de ne présenter aucun danger, il est utilisable et même recommandé chez la femme enceinte, dont il protégera le nouveau-né. Il n’est pas contre-indiqué chez les sujets immunodéprimés.
2. Vaccin vivant. Il est fait de mutants atténués obtenus de la façon suivante : on a passé en série une cinquantaine de fois des poliovirus naturels, donc neuropathogènes au départ, en culture de cellules, cultures de cellules rénales de singe en particulier. Cette opération a sélectionné des mutants qui se sont bien adaptés à ces cellules, mais du même coup « désadaptés » au système nerveux central : ils sont quasiment non neuropathogènes.
   Ce vaccin est fait de virus vivants qui se multiplient dans l’organisme mais qui ne vont pas jusqu’à la phase 4, n’atteignent pas le système nerveux central, chez l’hôte normal du moins.
   Quand on les inocule au singe directement dans la moelle épinière, ils se multiplient parfois au point d’inoculation, mais pas au-delà, alors que les poliovirus naturels, dits sauvages, donneraient par cette voie des paralysies foudroyantes du fait d’une extension de l’infection à tout le système nerveux central.
   Ces mutants ont donc un pouvoir neuropathogène extrêmement réduit, chez l’hôte normal du moins.
   Donc, le vaccin vivant est administré par voie naturelle, buccale (en gouttes), ce qui le rend beaucoup moins coûteux que le vaccin tué. On donne, comme pour le vaccin inactivé, trois doses de vaccin trivalent à un mois d’intervalle. Le vaccin se multiplie dans le tube digestif. Comme c’est un mélange d’entérovirus, il peut diffuser aux membres de l’entourage. Il suscite des anticorps IgA digestifs et réalise ainsi une barrière immunitaire locale.
   Il est efficace à presque 100 %, et son action est plus durable que celle du vaccin tué. Néanmoins par prudence on conseille un rappel tous les 5 ans à 10 ans.
   Comme tout vaccin vivant, le vaccin polio vivant est contre-indiqué chez la femme enceinte. Il est formellement contre-indiqué chez les sujets immunodéprimés, ou même dans l’entourage d’un sujet immunodéprimé (risque de diffusion) : il donne parfois chez les sujets immunodéprimés une atteinte du système nerveux central plus grave encore que la poliomyélite « normale », faite de paralysies progressives et d’une encéphalite souvent mortelles.
   De plus, même chez le sujet immunocompétent, il donne exceptionnellement des paralysies identiques à la poliomyélite. Cela par mutation réverse qui restaure la neurovirulence. Un tel évènement survient une fois pour plusieurs millions de prises du vaccin et concerne le sujet vacciné lui-même, et plus souvent encore les membres de l’entourage. Ces mutations réverses sont en effet favorisées par les passages d’homme à homme, telles qu’on en voit dans l’entourage des sujets vaccinés. Donc, quand on vaccine un enfant par le vaccin vivant, il est conseillé de vacciner simultanément les parents s’ils ne l’ont été et il est impératif de vérifier l’absence de sujets immunodéprimés dans l’entourage (leucémie, greffe, par exemple).
   Autre inconvénient du vaccin vivant : il est plus thermolabile que le vaccin inactivé et rapidement invalidé par rupture de la chaîne du froid comme cela se voit parfois dans le Tiers Monde. C’est là aussi qu’il peut être concurrencé dans l’intestin par d’autres entérovirus qui vont l’empêcher de se multiplier (interférence).
3. Résultats de la vaccination
   Avant la vaccination dans tous les pays riches, le nombre de paralysies allait en augmentant tous les ans. On a compté 18.000 cas de polio en 1955 aux U.S.A., 7 cas en 1975 grâce à la vaccination.
   Néanmoins la poliomyélite n’est pas éradiquée. Notamment dans le Tiers Monde, où jusqu’à ces dernières années le nombre de paralysies augmentait tous les ans dans les pays où l’on ne vaccinait pas correctement. En effet, lorsque l’hygiène s’améliore dans ces pays, les risques de contamination fécale-orale diminuent et ainsi les sujets rencontrent les poliovirus plus tard dans la vie, à un âge où le taux de paralysies au cours des infections est plus élevé.
   On a vu le même phénomène avec un autre picornavirus, le virus de l’hépatite A, donnant l’hépatite plus souvent et plus sévèrement chez l’adulte que chez l’enfant.
   En France, où la circulation des poliovirus est très réduite depuis plusieurs années, seul est utilisé le vaccin inactivé, sans danger (alors que le risque de paralysies vaccinales par le vaccin buvable chez le sujet vacciné ou dans son entourage est de l’ordre de 1/1.000.000). Appliqué correctement dans les pays nordiques, il y a fait disparaître totalement la poliomyélite, sans les risques du vaccin vivant.
4. Pratique de la vaccination : quel que soit le type de vaccin, on vaccine à 2, 3, 4 mois et rappel à 16-18 mois (+ Diphtérie Tétanos Coqueluche Hemophilus influenza b et hépatite B) puis 6 ans (+DT), 11-13 ans (+DT, hépatite B et Rougeole Oreillons Rubéole), 16-18 ans (+DT) puis tous les 10 ans (+DT). Voir calendrier vaccinal en fin de polycopié (« Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique » et « Calendrier vaccinal 2005 »).
   Avant un voyage dans le Tiers-Monde, il est vivement recommandé de vérifier la mise à jour de son état vaccinal et si besoin de faire un rappel.
   L’OMS a lancé une campagne d’éradication de la poliomyélite dans le monde, avec par exemple la vaccination de 250 millions d’Asiatiques en deux mois en décembre 96 et janvier 97. Le programme d’éradication apparaît en bonne voie puisqu’il n’y a plus de poliomyélite en Amérique ni du Nord, ni du Sud. Cependant, en Afrique, les guerres et les troubles politiques vont à coup sûr retarder l’éradication.

9.1.3 Échovirus et coxsackievirus

9.1.3.1 Clinique

Se reporter à l’illustration IX-1. Insistons sur les infections asymptomatiques ou fébriles simples, sur les épidémies de méningites lymphocytaires aiguës bénignes, de fièvres éruptives. Ajoutons que des infections à coxsackie B ont pu être associées au déclenchement d’un diabète juvénile et que l’entérovirus 70 est à l’origine de conjonctivites hémorragiques. Récemment l’entérovirus 71 a donné des formes neurologiques graves avec cas mortels lors d’épidémies en Asie du Sud-Est.

9.1.3.2 Diagnostic

L’isolement du virus se fait à partir de prélèvement de gorge et de selles, éventuellement du liquide céphalo-rachidien ou du liquide de vésicule. Ces virus stables se multiplient en culture de cellules, sauf certains coxsackie A qui exigent l’inoculation aux souriceaux nouveau-nés.

Le sérodiagnostic passe par l’isolement du virus, car il n’y a pas un sérodiagnostic coxsackie, mais 30 sérodiagnostics distincts. Idem pour les échovirus. Donc sérodiagnostic uniquement vis-à-vis du virus isolé chez le malade.

Il existe, comme on l’a vu, un test de détection des entérovirus par RT PCR sur séquence génomique conservée, qui est devenu l’examen essentiel du diagnostic virologique.

9.1.3.3 Traitement

Il n’y pas de vaccin, vu la multiplicité des sérotypes (une trentaine de coxsackie et autant d’échovirus). Ce qui est intéressant pour ces virus c’est la diversité des manifestations cliniques résumées dans le tableau de l’illustration IX-1.