Chapitre 8 - Les virus respiratoires - 2^ème partie. Les virus des oreillons, de la rougeole, de la rubéole

8.5 - Virus de la rubéole

L’intérêt de la rubéole tient au risque de rubéole congénitale et à sa prévention. Nous disposons actuellement de moyens diagnostiques et d’une vaccination efficaces, le seul problème étant de les utiliser à bon escient. Or, des erreurs sont souvent faites lors de l’interprétation des sérodiagnostics de la rubéole, notamment chez la femme enceinte. Nous rappellerons les propriétés du virus, les caractéristiques cliniques et sérologiques de la primo-infection postnatale, de la réinfection, de la rubéole congénitale, la conduite à tenir chez la femme enceinte, et le traitement préventif de la rubéole congénitale.

8.5.1 Le virus

C’est un virus à ARN, icosaédrique, à enveloppe (péplos). Parmi les Togaviridae, il est unique, bien individualisé. Comme tout virus à péplos, il ne persiste pas dans l’environnement, s’inactive rapidement dans les selles, ne se transmet pas à distance. Fragile et strictement humain, il est transmis par contacts interhumains directs, respiratoires.

Bien que strictement humain, il se multiplie dans des cultures cellulaires humaines ou animales d’origines très diverses.

Son ECP est tardif, très limité et discret. Et même, dans certaines cultures de cellules, il n’y a aucun ECP : la culture paraît normale. Mais la présence du virus est révélée par immuno-cytodiagnostic (immunofluorescence ou immunoperoxydase). Ce virus très peu lytique donne néanmoins des cassures chromosiques et un ralentissement des mitoses dans les cultures de cellules infectées.

Enfin, il hémagglutine, d’où la possibilité d’une réaction d’IHA pour le sérodiagnostic, à vrai dire supplantée maintenant par la technique ELISA.

Le virus est décelable dans la gorge des sujets infectés et la période de contagiosité (qu’il n’est pas possible de délimiter de façon tranchée) va de 5 à 8 jours avant à 5 à 8 jours après le début de l’éruption. La rubéole est moins contagieuse que la varicelle ou la rougeole.

On observe des cas tout au long de l’année, mais avec prédominance au printemps.

8.5.2 Primo-infection rubéolique

Il est important de distinguer primo-infection et réinfection car le risque de rubéole congénitale est, à de très rares exceptions, lié aux seules primo-infections maternelles en début de grossesse.

Chez un sujet infecté pour la première fois, le virus inhalé se multiplie dans les voies respiratoires, puis diffuse largement, par virémie, à tout l’organisme, entraînant donc une infection généralisée.

8.5.2.1 Diagnostic clinique

L’éruption apparaît au terme d’une incubation de 16 jours en moyenne, cette incubation longue étant une caractéristique des infections généralisées avec virémie. Apparaissant en même temps que les anticorps circulants, elle est très probablement due à l’action des immuns complexes virus-anticorps sur les capillaires sanguins.

Quoi qu’il en soit, l’éruption de la rubéole peut prendre plusieurs aspects. Il en est un considéré à tort comme typique de rubéole et qu’il vaudrait mieux qualifier simplement de rubéoliforme : éruption débutant sur le visage, rapidement généralisée, faite de petites macules (≤ 3 mm,) rose pâle, durant 3 jours. Le syndrome infectieux est discret, la fièvre ne dépassant pas 38,5° C. Deux signes complètent le tableau : des adénopathies quasi-constantes, apparues avant l’éruption, généralisées et notamment cervicales postérieures, et, chez l’adulte, des arthralgies.

On pourrait donc opposer point par point l’éruption de la rubéole à celle de la rougeole, précédée d’une fièvre à 40° C, avec catarrhe et signe de Koplik, faite de maculopapules ≥ 5 mm et d’un rouge plus intense. Mais assimiler les éruptions rubéoliformes à la rubéole serait tout à fait faux, pour trois raisons :

1. La rubéole donne parfois des éruptions intenses, morbilliformes (= ressemblant à la rougeole), scarlatiniformes ou purpuriques
2. Au cours de la primo-infection, l’éruption est inconstante, et l’on observe un grand nombre de primo-infections inapparentes : en France, 9 femmes sur 10 en âge d’être enceintes ont déjà fait la rubéole, alors qu’à l’interrogatoire, on ne retrouve d’antécédents plus ou moins évocateurs de rubéole que dans la moitié des cas. En contrepartie, une femme enceinte soumise à un contage peut infecter son fœtus sans faire elle-même de manifestations cliniques.
3. En dehors d’une épidémie de rubéole caractérisée, la moitié des éruptions rubéoliformes « typiques » viennent en fait d’une infection par un virus autre : adénovirus, échovirus ou coxsackievirus, EBV, parvovirus B19, voire HHV-6.

Il faut bien admettre que le diagnostic de la rubéole n’est pas clinique. C’est un diagnostic de laboratoire qui comporte, comme l’examen clinique, ses règles et ses limites. En pratique, toute éruption maculopapuleuse ou purpurique, survenant chez une femme enceinte ou dans son entourage, doit être considérée comme suspecte de rubéole, et impose un diagnostic au laboratoire.

8.5.2.2 Diagnostic au laboratoire

Ce n’est pas le diagnostic direct dans l’état actuel des techniques. L’isolement du virus, trop fragile et trop difficile à multiplier en cultures de cellules in vitro, est trop long et surtout de résultat trop aléatoire pour être proposé au médecin praticien. La recherche du virus par RT-PCR est en évaluation dans les laboratoires spécialisés.

En fait, le diagnostic de laboratoire repose sur le diagnostic indirect, le sérodiagnostic. On a la chance d’avoir affaire à un virus antigéniquement unique et hémagglutinant, ce qui a permis une réaction d’inhibition de l’hémagglutination (IHA), réaction à la fois commode et sensible. Elle est actuellement supplantée par l’ELISA ou par un test rapide au latex.

L’IHA utilise la propriété du virus d’agglutiner les hématies de poussins. Les anticorps de la rubéole, se fixant sur le virus, en empêchent l’accès aux hématies : d’où l’inhibition de l’hémagglutination. Pour rechercher le titre en anticorps de la rubéole d’un sérum, il faut mettre des dilutions croissantes de ce sérum (1/10, 1/20, 1/40 ... 1/1 280) en contact avec une quantité fixe de virus de la rubéole (4 unités hémagglutinantes) et déterminer jusqu’à quelle dilution il y a encore IHA. Le résultat de l’examen est donné sous la forme d’un nombre, 640 par exemple. Cela signifie que la dilution au 1/640^ème du sérum est la dernière dilution qui inhibe l’hémagglutination ; c’est le titre du sérum en anticorps rubéoliques inhibant l’hémagglutination. En ELISA, le résultat est exprimé en densité optique (DO) ou plus couramment en unités internationales (UI) ; en gros, 1/10 correspondant à 12,5 UI, 1/40 à 50 UI.

Utilisé pour faire le diagnostic d’une éruption suspecte de rubéole, le sérodiagnostic recherche non pas un titre d’anticorps élevé mais une élévation du titre des anticorps, ce qui implique trois conditions :

1. Le prélèvement à dates convenables de deux sérums permettant d’encadrer l’élévation du titre des anticorps, c’est-à-dire un premier sérum prélevé le plus tôt possible et un deuxième sérum prélevé 15 jours après l’apparition de l’éruption.
2. Ces deux sérums doivent être examinés simultanément en parallèle au cours de la même épreuve, bien évidemment dans le même laboratoire.
3. Pour parler d’élévation significative, il faut observer, dans ces conditions d’examen correctes, une variation d’au moins 1 à 4 du titre des anticorps entre le premier et le deuxième sérum en IHA ou une variation de 1 à 2 de la densité optique en ELISA.

C’est sur le praticien que repose l’obtention du premier sérum le plus tôt possible. Avec un sérum prélevé plus de 3  jours après l’apparition de l’éruption, on peut manquer l’élévation du titre des anticorps (et donc le diagnostic) et rassurer à tort une femme enceinte en début de grossesse.

Quant au titre d’anticorps en soi, il n’a pas de valeur diagnostique : un titre élevé (1.280) n’est nullement significatif d’infection récente car on en observe des années après primo-infection et à l’inverse on a des primo-infections sans que le titre d’anticorps rubéoliques dépasse 80 voire 40. Il faut admettre la variabilité individuelle extrême de la réponse immunitaire. Il n’y a pas de norme en matière de titre d’anticorps rubéoliques ; ce n’est pas une « constante biologique ».

8.5.3 Réinfection rubéolique

Les sujets qui, après primo-infection, ont gardé un titre d’anticorps rubéoliques insuffisant peuvent se réinfecter au contact d’un sujet contagieux. Mais alors, après inhalation du virus, l’infection se limite à la porte d’entrée respiratoire, aux voies respiratoires, sans donner de virémie, donc sans éruption et surtout sans risque de rubéole congénitale. La réinfection rubéolique est localisée.

La réinfection est asymptomatique : chez une personne exposée à un contage suspect, la surveillance par sérodiagnostic décèle une augmentation significative du titre des anticorps à l’examen des deux sérums. Une réinfection se présente exactement comme une primo-infection asymptomatique et ce n’est pas le sérodiagnostic ordinaire qui peut faire la distinction. Il faut pour cela caractériser les anticorps rubéoliques apparus après le contage :

Dans les primo-infections, ce sont des IgG et des IgM rubéoliques, la présence de ces dernières n’étant que temporaire. Dans la réinfection, on ne trouve que des IgG rubéoliques.

8.5.4 Rubéole congénitale

On en observe seulement une vingtaine de cas par an en France grâce à la vaccination.

8.5.4.1 Signes

Diversement associés, ils se groupent sous deux rubriques, embryopathie et fœtopathie. En effet, des malformations dues à un trouble de l’embryogenèse peuvent toucher simultanément ou isolément trois organes : l’œil, siège de cataracte et de chorio-rétinite ; l’oreille, où l’atteinte de la cochlée et de l’organe de Corti entraîne une surdité ; et le cœur, dont les deux malformations les plus fréquentes sont la persistance du canal artériel et la sténose de l’artère pulmonaire.

La fœtopathie résulte de l’infection persistante des différents organes au-delà de leur formation et donne, outre une hypotrophie, une hépatite avec ictère et purpura thrombopénique, une pneumonie, des bandes claires métaphysaires à la radiographie des os longs. Ces enfants supportent une multiplication virale intense et prolongée sur un an, avec excrétion du virus dans la gorge, les urines, les larmes, les rendant très contagieux.

La fœtopathie rubéolique apparaît cliniquement assez proche des autres fœtopathies infectieuses (à cytomégalovirus, herpes simplex virus, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, streptocoque B, Escherichia Coli), alors que l’embryopathie est beaucoup mieux individualisée.

Bien que l’estimation des séquelles psychiques varie beaucoup d’une étude à l’autre, le retard mental est moins fréquent qu’au cours de l’embryo-fœtopathie à cytomégalovirus, et l’on peut retenir l’incidence de 15 %.

L’infection de l’enfant suppose une virémie maternelle lors d’une primo-infection. Dans l’embryon infecté par voie transplacentaire, le virus détermine une angiopathie, pas de cytolyse majeure - on l’a vu - mais un ralentissement des mitoses, d’où les malformations et, à la naissance, un nouveau-né de poids insuffisant par déficit quantitatif en cellules. Ce virus, in vivo comme in vitro, ne donne qu’un effet cytopathique modéré, d’où son pouvoir tératogène. Un virus plus cytolytique tuerait purement et simplement l’embryon dans 100 % des cas.

[A noter une analogie dans le déterminisme de l’embryopathie rubéolique et de la maladie des inclusions cytomégaliques du nouveau-né. Il s’agit généralement d’une femme enceinte non immunisée vis-à-vis du virus en question, et mère d’un premier enfant lui aussi non immunisé ;

cet enfant contracte, auprès de ses petits camarades, l’infection à cytomégalovirus ou la rubéole qu’il rapporte à la maison. D’où les mesures de prévention : vaccination rubéolique avant sortie de la maternité (cf plus loin « Traitement ») et, pour le CMV, en l’absence de vaccin, mesures d’hygiène lors des soins de la mère (et du père) au premier enfant (cf 3^e cours, « Prévention et traitement »).]

8.5.4.2 Diagnostic au laboratoire

Le diagnostic de rubéole congénitale repose sur deux examens : la détection du virus, favorisé ici par son abondance et sa persistance dans tous les prélèvements (par isolement en culture de cellules ou par RT-PCR), et la recherche, à la naissance ou dans les mois qui suivent, d’IgM rubéoliques dans le sang.

8.5.4.3 Evaluation du risque

Le risque de malformation varie selon l’âge gestationnel lors de l’infection, et C.A. Alford indique un pourcentage d’anomalies détectées à 4 ans de 85 % pour un âge gestationnel de 5 à 8 semaines, de 52 % entre 9 et 12 semaines, de 16 % entre 13 et 20 semaines, et nul au-delà.

Quoi qu’il en soit, le risque d’anomalies congénitales, maximal pour le premier mois, persiste encore, bien que réduit, au-delà du premier trimestre de grossesse, avec notamment un risque de surdité à révélation retardée. Cela impose, après la naissance d’un enfant apparemment indemne, des bilans régulièrement répétés.

Il n’y a pas de risque d’embryopathie en cas de rubéole avant la date des dernières règles.