Chapitre 8 - Les virus respiratoires - 2^ème partie. Les virus des oreillons, de la rougeole, de la rubéole

8.5 - Virus de la rubéole

8.5.5 Conduite à tenir chez une femme enceinte

Chez une femme enceinte, la conduite à tenir en matière d’examen sérologique de la rubéole et l’interprétation des résultats sont totalement différents selon les motifs de l’examen. Il faut bien distinguer trois situations, qui exigent chacune une démarche radicalement différente :

• éruption plus ou moins suspecte de rubéole ?
• contage plus ou moins suspect de rubéole ?
• un examen sérologique de rubéole demandé sans notion d’éruption ni de contage suspect et que l’on qualifie de ce fait d’examen systématique ?

Une réponse claire à ces questions est le préalable à toute prescription d’examen sérologique de rubéole à une femme enceinte

8.5.5.1 Examen pour éruption en cours de grossesse

Une élévation significative du titre des anticorps de la rubéole, dans des conditions d’examen correctes, fait conclure à la rubéole, et il reste à évaluer le risque d’anomalies congénitales en fonction de l’âge de la grossesse pour aider la patiente à prendre la décision d’interrompre ou de poursuivre sa grossesse. La recherche des IgM rubéoliques demandée en pareil cas apporte un résultat attendu, positif.

En revanche, un titre d’anticorps rubéoliques notable (40 ou plus en IHA, 50 UI ou plus en ELISA) et stable peut correspondre à deux situations : une éruption non rubéolique et/ou une rubéole vue après l’élévation du titre des anticorps. Si, dans la majorité des cas, celle-ci se poursuit sur 8 à 15 jours, il arrive parfois qu’elle soit terminée 3 jours après le début de l’éruption (illustration VIII-1). Il est capital de dissocier ces deux éventualités, cela par la recherche des IgM rubéoliques, la présence d’IgM rubéoliques signant la primo-infection récente.

8.5.5.2 Examen pour contage en cours de grossesse

Il faut immédiatement prélever un premier sérum à cette femme, préciser les circonstances du contage, les risques réels de contamination.

On recherchera donc des renseignements sur le contaminateur présumé : date d’apparition et aspect de son éruption, jours passés en présence de la femme enceinte durant la période de contagiosité. On essaiera de titrer les anticorps rubéoliques de ce sujet suspect car sans cela, rien ne prouve qu’il ait eu la rubéole. Chez la femme enceinte, on recherchera des antécédents de rubéole, prouvés par un titrage antérieur des anticorps, ou simplement présumés sur la longue pratique d’une profession exposée, puériculture, enseignement, pédiatrie, et bien sûr des antécédents de vaccination. Des antécédents certains de rubéole ou de vaccination permettraient de rassurer la femme sans autre investigation.

L’absence d’anticorps dans le premier sérum, ou un titre minime (<10 ou 10 en IHA ou 12,5 UI), indique que la femme est réceptive et il faudra rechercher une primo-infection en prélevant un second sérum. Fait essentiel, ce second sérum est à prélever non pas 15 jours après la date du contage, mais 4 ou à la rigueur 3 semaines après le contage : chez une femme séronégative, ou considérée comme telle, (< 10 ou 10 ; < 12,5 ou 12,5 UI), il faut en effet laisser passer les 15 jours d’incubation d’une éventuelle primo-infection, plus les 10 à 15 jours nécessaires pour obtenir à coup sûr une élévation significative du titre des anticorps.

8.5.5.3 Examen systématique en cours de grossesse

C’est-à-dire sans notion de contage ni éruption.

Il est clair que cet examen aurait dû être fait avant grossesse, mais la grossesse est parfois l’occasion de rattraper un tel oubli. Il existe pourtant des dispositions légales à connaître :

Décret n° 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptiaux, pré et postnatal

Art. 1^er. - Le médecin ne peut délivrer le certificat prénuptial prévu à l’article L.153 du code de la santé publique qu’au vu du résultat pour les femmes âgées de moins de cinquante ans :

1. Des examens sérologiques de la rubéole et de la toxoplasmose qui sont obligatoirement effectués lors de l’examen prénuptial en l’absence de documents écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise ;
2. ...

Art. 2. - Les examens médicaux obligatoires des femmes enceintes prévus à l’article L.154 du code de la santé publique sont au nombre de sept pour une grossesse évoluant jusqu’à son terme.

Le premier examen médical prénatal doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse... sont effectués : 1. Lors du premier examen prénatal : … b) Dans tous les cas, les dépistages de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose en l’absence de résultats écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise,...

Si cette femme enceinte est séronégative, il lui faudra éviter les occasions de contamination, surtout durant les 3 à 4 premiers mois de sa grossesse et procéder à un titrage chaque mois. Naturellement, cette femme devra impérativement être vaccinée en post-partum, avant la sortie de maternité.

Si cette femme a un titre d’anticorps suffisant (40 voire 20 en IHA ; 50 voire 25 UI en ELISA), elle n’a pas besoin d’être vaccinée en post-partum.

Tels sont les seuls renseignements utiles apportés par le sérodiagnostic systématique en cours de grossesse. Il n’est pas possible de déduire du titre d’anticorps lui-même la date de la rubéole.

8.5.6 Récapitulatif des dates des prélèvements et des indications de la recherche des IgM rubéoliques

8.5.6.1 Dates de prélèvement

Le premier sérum est toujours à prélever le plus tôt possible. Le second sérum est à prélever, en cas d’éruption, 15 jours après celle-ci ; en cas de contage, 4 ou 3 semaines après celui-ci, lorsque le premier sérum indique un titre d’anticorps ≤ 10 en IHA ou ≤ 12,5 UI en ELISA. Lorsque le premier sérum indique un titre d’anticorps ≥ 20 en IHA ou ≥ 25 UI en ELISA, il suffit d’un délai de 15 jours pour prélever le second sérum.

Pour un examen systématique, un sérum suffit.

Les sérums sont à adresser au même laboratoire, avec des renseignements cliniques sur le motif de l’examen, renseignement précis, datés. Sans eux, il est impossible de décider de l’utilité et de la date d’un deuxième prélèvement ou de la nécessité d’une recherche des IgM rubéoliques.

8.5.6.2 Indications de la recherche des IgM rubéoliques

Elles sont beaucoup plus restreintes. Il y a quatre indications intéressantes :

1. Une augmentation significative du titre des anticorps après éruption pour confirmer le diagnostic de primo-infection.
2. Une augmentation significative du titre des anticorps après contage non suivi d’éruption, pour distinguer primo-infection et réinfection.
3. Le retard à l’examen, soit après éruption, soit après contage. Pour tenir compte des élévations accélérées du titre des anticorps observées chez certains individus, il paraît nécessaire de rechercher les IgM rubéoliques lorsque le premier sérum n’a pas été prélevé dans les 2 premiers jours de l’éruption ou dans les 2 premières semaines suivant le contage.
   Cela étant, la recherche des IgM rubéoliques, comme tout examen, a ses limites : les IgM rubéoliques ne durent que 3 à 6 semaines après l’éruption, soit 5 à 8 semaines après le contage, ce qui leur donne leur signification diagnostique. En contrepartie, au-delà de ce délai, la recherche des IgM rubéoliques n’est plus valable et un résultat négatif rassurerait peut-être à tort. A titre d’ultime recours, on a pu, exceptionnellement rechercher les IgM rubéoliques ou le virus par RT-PCR dans le sang fœtal ou déterminer l’affinité des IgG rubéoliques maternelles : faible en cas de primo-infection relativement récente, forte au delà.
4. Le diagnostic d’infection congénitale chez le nouveau-né où les IgM rubéoliques persistent plusieurs semaines.

L’existence d’un titre élevé d’anticorps en IHA ou ELISA n’est pas une indication de la recherche des IgM rubéoliques, cet examen vraiment délicat étant à la source de quelques faux positifs. La recherche de ces IgM rubéoliques ne doit donc pas être systématique.

8.5.7 Traitement

Les gammaglobulines même à titre élevé d’anticorps rubéoliques sont sans effet protecteur vis-à-vis d’un contage, ce qui est paradoxal pour une infection généralisée.

8.5.7.1 Le vaccin

Le vaccin utilisé en France est un vaccin (RA 27/3) atténué par passages en série sur fibroblastes embryonnaires humains. C’est donc un vaccin vivant, donné en une injection sous-cutanée unique. Il est contre-indiqué chez les sujets immunodéprimés et chez la femme enceinte (bien que la vaccination accidentelle de femmes enceintes séronégatives n’ait entraîné aucune anomalie congénitale !) (voir calendrier des vaccinations « Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique » et « Calendrier vaccinal 2005 »).

8.5.7.2 Qui vacciner ?

Il faut vacciner les femmes ayant un titre d’anticorps de la rubéole ≤ 10 en IHA ou ≤ 12 UI en ELISA. Avec un titre de 40 (50 UI), la vaccination n’entraîne que rarement une élévation d’anticorps et apparaît donc inutile. Le titre intermédiaire de 20 (25 UI) invite à une vaccination de prudence. En fait il faut vacciner toute femme en âge d’être enceinte, ignorant son statut immunitaire et non vaccinée.

Surtout, on a entrepris indépendamment de tout contrôle des anticorps une vaccination large renforcée : elle vise les tous jeunes enfants des deux sexes, entre 12 et 14 mois, en association avec la vaccination anti-rougeole et oreillons (ROR), puis rappel du ROR entre 3 et 6 ans ou au besoin rattrapage à 11-13 ans en même temps qu’un rappel DT Polio ± hépatite B et enfin les jeunes femmes adultes qui n’auraient pas été vaccinées, cela avant grossesse, sous contraception. Même pour ces dernières, on peut très bien se passer du contrôle préalable des anticorps afin d’alléger la mise en œuvre de la vaccination. On ne doit pas dispenser de la vaccination une femme sous le prétexte qu’elle aurait des antécédents d’éruption prétendue typique de rubéole. Question aux Etudiantes : êtes vous bien vaccinées ?

Il est même conseillé de vérifier cela chez les hommes devant travailler en maternité : « vaccination altruiste » (comme la vaccination du personnel soignant contre la grippe, des donneurs de sang contre l’hépatite B et l’hépatite A).

8.5.8 Points importants

• Le virus de la rubéole est à ARN et à enveloppe.
• Le diagnostic de la rubéole est impossible cliniquement car la clinique est trompeuse (pour trois raisons) ; il passe obligatoirement par la sérologie, examen de base en pratique médicale. Les raffinements de la vieille clinique dermatologique française n’ont pas leur place ici.
• Le principal risque de la rubéole est les malformations congénitales, cardiaques, oculaires et auditives.
• Le risque est d’autant plus élevé que la rubéole survient plus tôt durant la grossesse (1^er mois surtout). Il n’y a pratiquement plus de risque au-delà de 20 semaines.
• La sérologie de la rubéole ne peut pas - et donc ne doit pas - être interprétée si l’on n’en connaît pas le motif et la chronologie précise des événements motivants.
• Avant toute prescription d’un examen sérologique de la rubéole à une femme enceinte, il faut en déterminer le motif (Parle avec elle !) : pour éruption, pour contage, ou examen systématique.
• La réponse en anticorps rubéoliques débute avec l’éruption (quand elle existe) et c’est, avec ou sans éruption, 16 jours environ après le contage.
• Cette réponse en anticorps rubéoliques comporte des variations individuelles très importantes quant à la pente de la montée des anticorps, le niveau du plateau, et le niveau des anticorps rubéoliques résiduels.
• Le vaccin, vivant c’est-à-dire atténué, doit être largement prescrit. C’est un composant du ROR, administré aux garçons et aux filles entre 12 et 14 mois, puis entre 3 et 6 ans (ou au besoin rattrapage à 11-13 ans).
• Toute accouchée dont la sérologie rubéolique est négative ou inconnue doit être vaccinée avant de quitter la maternité.
• Avec les tests et le vaccin disponibles depuis un quart de siècle, la rubéole chez la femme enceinte devrait être un problème résolu.