Chapitre 8 - Les virus respiratoires - 2^ème partie. Les virus des oreillons, de la rougeole, de la rubéole

8.2 Virus des oreillons ou virus ourlien

8.2.1 Le virus

C’est un virus unique. Il est antigéniquement apparenté aux virus para-influenza mais son pouvoir pathogène est tout à fait différent, puisqu’il donne une infection généralisée à incubation longue et témoigne d’un tropisme extra-respiratoire pour le système glandulaire et le système nerveux central.

Il y a d’abord une phase de multiplication virale dans la muqueuse respiratoire et cela habituellement sans signes cliniques, contrairement aux virus influenza et para-influenza. Puis le virus passe dans le sang et par virémie diffuse à tout l’organisme (on le retrouve dans les urines), toujours sans signes cliniques. C’est après une incubation fort longue, de 21 jours en moyenne, qu’apparaît la parotidite bilatérale, signe habituel de l’infection à virus ourlien. Mais les glandes salivaires ne sont pas les seuls organes cibles. Le virus ourlien est capable de donner une pancréatite, une orchite chez l’adulte jeune, une méningite lymphocytaire, voire exceptionnellement une encéphalite. Ces manifestations sont diversement associées.

La parotidite n’est pas constante. Il existe des méningites ourliennes isolées sans autres signes. Virus des oreillons, coxsackie, échovirus et VIH sont les principaux agents de méningites lymphocytaires aiguës virales, les causes bactériennes étant Listeria, Brucella et la tuberculose.

Un tiers des infections à virus ourlien sont asymptomatiques (inapparentes).

Les oreillons chez la femme enceinte n’entraînent pas de malformations de l’embryon, mais ils peuvent aboutir, en début de grossesse, à un avortement.

8.2.2 Diagnostic virologique

Quand on souhaite un diagnostic virologique, on peut rechercher le virus par isolement à partir de la salive, mais aussi à partir des urines et, dans les formes méningées, à partir du L.C.R. Le virus se multiplie facilement en cultures de cellules courantes donnant des syncytiums avec inclusions cytoplasmiques et une hémadsorption. Le seul problème tient à sa fragilité, les prélèvements supportant mal le transport.

Le plus commode est le sérodiagnostic par ELISA, avec, simplement, la recherche d’IgM spécifiques dans un sérum prélevé en phase aiguë

8.2.3 Traitement

Il existe un vaccin vivant atténué, injectable. On peut l’associer au vaccin contre la rougeole et au vaccin contre la rubéole (vaccin ROR). On peut aussi l’administrer seul aux adolescents ou aux jeunes adultes sans antécédents connus d’oreillons. En pratique, on administre le ROR entre 12 et 14 mois et rappel entre 3 et 6 ans (voir le calendrier vaccinal « Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique » et « Calendrier vaccinal 2005 »)

8.3 Virus de la rougeole

C’est un Paramyxoviridae tout à fait distinct des précédents, antigéniquement unique.

8.3.1 Manifestations cliniques

Avant la vaccination, presque personne n’y échappait. Il donne, contrairement aux virus précédents, une infection presque toujours apparente, symptomatique, avec éruption. C’est une virose généralisée, à point de départ respiratoire. Le virus diffuse par virémie. Il y a également une virurie. Après une incubation silencieuse de 10 jours, on observe une phase d’invasion marquée par une fièvre élevée, à 40° C, et deux signes particuliers, évocateurs : le catarrhe et l’énanthème. Catarrhe vient d’un mot grec qui signifie couler : l’enfant a en effet un larmoiement et une hypersécrétion des voies respiratoires avec laryngite (toux rauque) et bronchite, et parfois une diarrhée. L’énanthème est fait de petits points blancs « en grain de semoule » sur la muqueuse des joues ; c’est le signe de Koplik.

L’exanthème survient 14 jours après le contage (incubation longue des infections virales généralisées). Il est constitué d’une éruption maculopapuleuse diffuse, mais débute à la tête « derrière les oreilles ». L’éruption est attribuée à l’apparition dans le sang d’immuns complexes circulants virus-anticorps. Elle apparaît en même temps que les anticorps. Les complications les plus fréquentes sont les otites.

L’encéphalite de la rougeole est une encéphalite post-éruptive. Elle n’est pas due à une multiplication du virus dans le cerveau, mais est probablement d’origine allergique. C’est une encéphalite par démyélinisation périveineuse. On en voit un cas pour 1.000 rougeoles et sa mortalité est de 10 %. Ce n’est donc pas une rareté. Elle est responsable d’un décès pour 10.000 rougeoles.

Il y a dans nos pays autant de décès par pneumonie, pneumonies de surinfections bactériennes ou pneumonies virales pures. Parmi ces dernières, la pneumonie à cellules géantes, gravissime, survient chez les sujets immunodéprimés. Cela étant, des images radiologiques pulmonaires anormales sont banales au cours des rougeoles bénignes.

Dans les pays pauvres la rougeole est catastrophique, avec 2 millions de décès chaque année. Elle entraîne une décompensation des carences immunitaires et dans certaines populations sous-alimentées elle tue un quart des enfants. La conjonctivite, à l’origine du larmoiement, banal chez nous, est par surinfection bactérienne à l’origine de cécité ! Il faut signaler que l’infection par le virus de la rougeole s’accompagne et entraîne pour quelques mois une immunodépression, qui dans les pays du Tiers Monde apporte sa part de complications de surinfection.

Enfin il existe une très rare encéphalite subaiguë mortelle due au virus de la rougeole : c’est la panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS). Elle comporte des lésions de sclérose de la substance blanche et de la substance grise. Elle survient des années après la rougeole, 7 ans en moyenne et touche un enfant sur un million.

Dans les cellules cérébrales, neurones et cellules gliales, on observe des inclusions nucléaires et cytoplasmiques, qui en microscopie électronique apparaissent formées d’éléments tubulaires de 18 nm de diamètre ; ce sont des nucléocapsides, comme on en voit en cultures de cellules infectées in vitro par le virus de la rougeole. C’est donc une encéphalite due à la multiplication dans le cerveau du virus de la rougeole, cela des années après la rougeole.

Depuis la diffusion de la vaccination antirougeole, la PESS régresse très nettement, comme toute complication de la rougeole.

Contrairement à la rubéole, la rougeole en cours de grossesse ne donne pas de malformations.

8.3.2 Diagnostic virologique

1. Indications
   Habituellement, il n’est pas nécessaire en pratique médicale courante puisque la clinique est très évocatrice. Cependant il est utile pour un diagnostic de certitude devant une forme atypique. Il est nécessaire pour distinguer rougeole et rubéole, chez une femme enceinte ou dans l’entourage d’une femme enceinte.
2. L’isolement est difficile car le virus à l’isolement pousse assez mal en cultures cellulaires. Il lui faut des cultures cellulaires particulières, de rein ou d’amnios humains, de rein de singe. Il donne des syncytiums avec inclusions nucléaires et cytoplasmiques et une hémadsorption des globules rouges de singe.
3. L’immunocytodiagnostic rapide par immunofluorescence ou immunoperoxydase directement sur les cellules respiratoires du frottis nasal ou de l’aspiration nasopharyngée est beaucoup plus pratique.
4. Le plus commode est le SERODIAGNOSTIC par ELISA, avec, simplement, la recherche d’IgM spécifiques dans un sérum prélevé en phase aiguë.

8.3.3 Vaccin

Il existe un VACCIN atténué vivant, injectable, à donner vers 12-14 mois, après la disparition des anticorps maternels mais avant que l’enfant ne rencontre la rougeole. Il est associé aux vaccins contre les oreillons et la rubéole : c’est le ROR. Il est, comme tout vaccin vivant, contre-indiqué chez les sujets immunodéprimés. Pour les enfants du Tiers Monde ou même pour les enfants vivant en crèche, il existe un sérieux risque de rougeole très précoce survenant dès la chute des anticorps maternels, c’est-à-dire dans les derniers mois de la 1ère année de vie. Aussi, dans ces conditions de vie, préconise-t-on une première vaccination par le vaccin rougeole seul (Rouvax) à l’âge de 8-9 mois, avec une revaccination à 12-14 mois par le ROR. Un rappel de ROR est recommandé dans tous les cas, entre 3 et 6 ans. En effet, la vaccination n’étant efficace qu’à 90-95 %, il se constituerait peu à peu, en l’absence de rappel, un ensemble de sujets réceptifs à l’origine d’une poussée épidémique (voir calendrier des vaccinations « Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique » et « Calendrier vaccinal 2005 »).

La France s’illustre par une mauvaise couverture vaccinale par le ROR. En Grande Bretagne le ROR a été accusé à tort de causer l’autisme. À chaque pays ses rumeurs : en France, c’est l’accusation du vaccin contre l’hépatite B de causer la sclérose en plaques.

Les GAMMA-GLOBULINES ORDINAIRES injectées aussitôt après un contage préviennent la rougeole. Il en va de même de la vaccination, puisqu’on a affaire à une infection virale généralisée à incubation longue.

8.4 Points importants

• Les Paramyxoviridae sont des virus à ARN, enveloppés, à porte d’entrée respiratoire. Ils n’ont pas la variabilité antigénique des Orthomyxoviridae (= virus influenza de la grippe). Ils comprennent les virus para-influenza, le virus des oreillons, le virus de la rougeole, le virus RS et le métapneumovirus.
• Les virus para-influenza donnent des infections localisées à l’arbre respiratoire et notamment des laryngites.
• Le virus des oreillons est un paramyxovirus à tropisme glandulaire et nerveux, donnant donc une infection généralisée, à incubation de 3 semaines.
• La rougeole est une infection virale généralisée, presque constamment symptomatique, avec éruption.
• Dans les pays industrialisés, les principaux risques de la rougeole sont actuellement la pneumonie rougeoleuse et l’encéphalite post-éruptive, survenant chacune dans un cas pour 1000 rougeoles, avec une mortalité de 10 %.
• Dans le Tiers Monde, avant les campagnes de vaccination, survenaient des épidémies de rougeole avec une mortalité pouvant dépasser 25 %.
• Le virus respiratoire syncytial (RS) est le principal agent des épidémies hivernales de bronchiolites du nourrisson. Il pose un véritable problème de santé publique.
• Il n’y a pas actuellement de vaccin contre l’infection à virus RS et ni de chimiothérapie validée.
• Le vaccin ROR - Rougeole Oreillons Rubéole - est l’association de 3 vaccins vivants atténués. Il est indiqué entre 12 et 14 mois, avec un rappel entre 3 et 6 ans.
• Dans les pays du Tiers Monde et pour les enfants de nos pays vivants en collectivité, on recommande, avant le ROR, une vaccination préalable par le seul vaccin rougeole (Rouvax) dès 8-9 mois.
• Parmi les Coronaviridae, le coronavirus du SARS-CoV est un virus à ARN enveloppé mais assez résistant, d’origine probablement animale, donnant une infection généralisée avec pneumonie grave, moins épidémique que la grippe.
• Parmi les Picornaviridae (aux côtés des entérovirus) les rhinovirus, dont il existe une centaine de sérotypes distincts, sont les principaux agents du rhume, pour lequel nous n’avons ni vaccin, ni antiviral (sujet de moquerie vis-à-vis des virologistes !).