Chapitre 7 - Les virus respiratoires - 1^ère partie

7.1 - Virus de la grippe ou virus influenza

7.1.5 Diagnostic au laboratoire

(revoir illustration II-8

7.1.5.1 Détection du virus

A partir des sécrétions nasales prélevées au tout début de l’évolution, par écouvillonnage (et non par prélèvement au niveau de la gorge qui n’est pas tapissée par l’épithélium respiratoire cilié !).

Ces virus sont fragiles, d’où l’importance du milieu de transport.

1. Inoculation pour isolement. Elle se fait en culture cellulaire, mais pas sur n’importe quelle culture de cellules, par exemple sur cellules MDCK. Les cellules KB ne conviennent pas. Un autre système cellulaire utilisable est représenté par l’œuf de poule embryonné, inoculé dans la cavité amniotique, c’est-à-dire dans la poche où débouchent les voies respiratoires de l’embryon.
   La multiplication virale est décelée par l’apparition d’une hémagglutinine dans le liquide de culture, dans le liquide amniotique, et les virus influenza sont typés très facilement en inhibition de l’hémagglutination (IHA).
2. Une autre façon de détecter le virus consiste à détecter des antigènes viraux. Il existe des méthodes d’immunocytodiagnostic rapide, consistant à rechercher dans les cellules desquamées du tractus respiratoire l’existence d’une fluorescence à l’aide d’immunsérums antivirus influenza A ou B conjugués à la fluorescéine. On peut également recourir sur les sécrétions respiratoires à une technique immunoenzymatique, soit classique sur support solide (ELISA), soit ultrarapide sur une membrane filtrante (« savonnette »).
3. La détection d’acides nucléiques viraux, par RT-PCR par exemple, est une méthode très sensible mais encore réservée actuellement à des laboratoire spécialisés.

7.1.5.2 Sérodiagnoctic

On dispose de 4 réactions pour le sérodiagnostic :

1. La réaction de neutralisation.
   Elle existe toujours en virologie et elle est toujours très sensible et très spécifique (de sous-type et même de variant). Ainsi, elle distingue les anticorps vis-à-vis d’un sous-type donné et même vis-à-vis d’un variant donné. Elle a l’inconvénient d’être fastidieuse
2. La réaction de fixation du complément
   Elle a l’avantage d’être de réalisation commode. Elle est peu sensible (chez l’enfant, il est fréquent qu’elle ne détecte aucune élévation du titre des anticorps). Sa spécificité est large : spécificité de type, soit A, soit B. Elle ne distingue pas les anticorps vis-à-vis des différents sous-types d’un même type. Elle met en jeu l’antigène de nucléocapside interne ; il est commun à tous les virus influenza d’un même type, par exemple à tous les virus influenza de type A, qu’il s’agisse des sous-types H0 N1, H1 N1 ; H2 N2 ou H3 N2, et, s’il apparaissait demain, d’un nouveau sous-type A (H4 N3 ?). Contrairement aux antigènes du péplos (H et N), cet antigène nucléocapsidique varie peu.
3. L’IHA a les mêmes avantages que la neutralisation : sensibilité, spécificité étroite de sous-type et même de variant, et de plus, sa réalisation est très simple
4. La technique ELISA, très commode, automatisable.

De toute façon, le sérodiagnostic doit porter sur une paire de sérums, S1 prélevé le plus tôt possible la première fois où l’on voit le malade, et S2 prélevé trois semaines plus tard. Un délai de 2 semaines est insuffisant pour une maladie à incubation courte. On recherche une élévation du taux des anticorps d’au moins 1 à 4 à l’examen simultané de deux sérums. Le résultat du sérodiagnostic parvient donc toujours au moment de la convalescence, d’où son absence d’intérêt pour le patient. Rappelons qu’un sérodiagnostic portant sur un seul sérum n’a aucune valeur diagnostique d’infection actuelle ; il n’a d’intérêt qu’épidémiologique. Dans le cas de la grippe il faut privilégier l’isolement et le diagnostic rapide.

7.1.5.3 Indications

Quand est-il intéressant de faire un diagnostic virologique exact par examen de laboratoire, au cours de la grippe ? D’abord dans toutes les formes graves. Mais aussi dans les formes banales où il est nécessaire, dans une visée épidémiologique, de procéder sur quelques cas à l’isolement du virus, pour étudier les modifications antigéniques éventuelles au Centre National de la Grippe de l’Institut Pasteur de Paris ou celui, de Lyon, cela pour actualiser les vaccins. Enfin, quand les cliniciens font une étude particulière à visée cognitive, par exemple, l’étude de l’efficacité d’un vaccin antigrippal ou d’une chimiothérapie antivirale, il faut, pour que les conclusions de telles études soient valables, que le diagnostic de grippe soit confirmé, et seul le laboratoire peut apporter cette confirmation.

7.1.6 Traitement et prévention de la grippe

7.1.6.1 Traitement symptomatique

Le traitement est essentiellement symptomatique. Pas d’antibiothérapie à visée préventive pour éviter la surinfection bactérienne : elle n’a pas prouvé son efficacité. En revanche, une antibiothérapie est prescrite si l’on a des signes objectifs en faveur d’une surinfection bactérienne débutante : persistance de la fièvre au delà des trois jours habituels (a fortiori V grippal), expectoration devenant purulente, apparition de signes de signes de pneumonie ; c’est alors une antibiothérapie a priori active sur Streptococcus pneumoniae et sur Haemophilus influenzae, comme l’association amoxicilline + acide clavulanique (augmentin) ou, moins communément, céphalosporines de 1^ère génération. Rappelons que les sujets fragiles bénéficient de la vaccination anti-pneumococcique, en mesure d’éviter certaines surinfections graves.

7.1.6.2 Vaccination

Voir calendrier des vaccinations « Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique » et « Calendrier vaccinal 2005 ».

La vaccination n’est pas parfaite. Son taux de protection a été évalué entre 40 et 80 %, ce qui n’est pas à négliger.

La grippe est la dernière des grandes maladies pandémiques des temps passés que l’on ne sait pas contrôler. Cependant, fait réconfortant, une méta-analyse portant sur 20 études a indiqué une réduction par la vaccination de 68 % des morts par grippe.

On dispose d’un vaccin tué formolé, qui contient les deux souches récentes de virus grippal A (H1 N1 et H3 N2) et une souche récente de virus grippal B. Son efficacité est limitée (mais réelle) pour deux raisons. Le vaccin se trouve toujours « en retard d’une mutation » et si cette mutation donne une cassure, le vaccin disponible ne vaut plus rien. D’autre part, c’est un vaccin qui, injecté, par voie sous-cutanée ou IM, suscite surtout des anticorps dans le sang, et peu d’IgA dans les sécrétions respiratoires. Donc, il protège pas très bien la seule zone où les virus grippaux se multiplient, c’est-à-dire l’épithélium respiratoire cilié. Enfin, il faut recommencer la vaccination tous les ans, car la protection apportée est brève, et de toutes façons le virus change tous les deux ans.

Dans ces conditions, la vaccination n’est pas obligatoire. Il est cependant conseillé de la faire chez des sujets à risque que sont les insuffisants cardiaques et les insuffisants respiratoires chroniques de tous âges (le jeune enfant atteint de mucoviscidose comme le sujet d’âge mûr atteint d’emphysème, le jeune atteint de cardiopathie congénitale comme l’adulte atteint de cardiopathie dégénérative), les sujets fragiles (transplantés, dialysés …), les vieillards, et les femmes enceintes... et tous ceux qui la demandent pour tenter d’éviter la grippe. Enfin, la vaccination des personnels soignant des sujets fragiles est tout à fait recommandée dans l’intérêt de ces derniers : « vaccination altruiste » qui a pu dans certaines communautés réduire la mortalité par grippe chez les patients.

L’avenir de la vaccination est peut-être dans des préparations antigéniques élaborées pour administration par voie nasale. Un vaccin vivant par souche atténuée après passages en culture de cellules à 25°C (souche adaptée au froid) est à l’essai en administration par voie nasale.

7.1.6.3 Rimantadine

C’est une substance antivirale qui agit sur la pénétration et la décapsidation des virus, par voie orale. Sa cible est la protéine de matrice M2 qui tapisse intérieurement l’enveloppe virale. Elle est active sur les souches de grippe A mais non de grippe B, et surtout à titre préventif. Ce produit peut donner des syndromes dépressifs et des troubles du sommeil et des troubles de la marche, en particulier chez les personnes âgées, mais au total il n’est pas si mal toléré. Il faudrait l’utiliser en cas de menace de grippe A par nouveau sous-type chez des sujets particulièrement fragiles.

Le traitement se fait par voie orale, tant que dure la vague épidémique.

En traitement curatif la Rimantadine ne donne que des résultats modestes mais significatifs : abrègement de 24 heures de la symptomatologie, ce qui pour une maladie aussi courte que la grippe (3 à 4 jours de manifestations aiguës) n’est pas très spectaculaire.

Les virus de la grippe A, en raison du manque de fidélité de l’ARN polymérase virale, sélectionnent aisément des mutants résistants. Cela joint aux effets secondaires et à des ventes modestes a fait arrêter la commercialisation du produit.

7.1.6.4 Zanamir et oseltamivir

Ces produits nouveaux sont des inhibiteurs de la neuraminidase des virus de la grippe A comme de la grippe B. Le Zanamivir est administré en pulvérisation par voie respiratoire (risque de bronchospasme chez les personnes asthmatiques) et l’Oseltamivir per os (Tamiflu).

Ces inhibiteurs de la neuraminidase ont une activité curative modeste sur la grippe déclarée, en raccourcissant la durée des symptômes. L’activité est plus nette à titre préventif.

Il faudra avoir des grands stocks de ces antiviraux, pour le cas où surviendrait une pandémie.

7.1.6.5 Au total

Les communications faites dans la presse à propos de ces deux nouveaux antiviraux ne doivent pas faire perdre de vue que le principal moyen de prévention - en partie efficace - des complications de la grippe est la vaccination. La chimiothérapie par Zanamivir ou Oseltamivir (Tamiflu), voire Rimantadine, est indiquée à titre préventif pour les personnes à risque de complications de grippe qui n’auraient pas été vaccinées ou qui répondent mal à la vaccination (immunodéprimées), et à titre curatif pour les mêmes personnes si elles déclaraient la grippe.

7.1.7 Points importants

• La grippe A et la grippe B sont dûes à des virus à ARN segmenté, chaque segment correspond à un gène. Ils sont enveloppés et portent deux sortes de spicules glycoprotéiques, l’hémagglutinine et la neuraminidase qui toutes deux suscitent des anticorps neutralisants, protecteurs.
• La grippe est une infection virale localisée, ayant pour organe-cible l’épithélium respiratoire cilié, peu accessible à la vaccination.
• D’autant que les virus grippaux sont sujets à des variations antigéniques : sauts pour les virus influenza A et glissements pour les virus influenza A et B.
• Les sauts ont pour origine des réassortiments de gènes entre souches de virus influenza A humains et animaux.
• Ce réassortiment se fait généralement par une infection mixte chez le porc : des souches aviaires, provenant initialement d’oiseaux aquatiques domestiques (canards) ou sauvages (oiseaux migrateurs), passent au porc où elles rencontrent des souches humaines ayant infecté ce dernier. Le porc est donc, jusqu’à présent le creuset des réassortiments qui ont mené aux pandémies de grippe A.
• Cependant, des cas sporadiques de passage de souches aviaires (grippe du poulet) directement à l’homme, sans passer par le porc ont été récemment observés en Asie, avec quelques cas mortels, mais sans passage d’homme à homme jusqu’à présent.
• Quoiqu’il en soit, on a toute raison de redouter à court ou moyen terme une humanisation, indirecte via le porc ou même directe, des souches aviaires qui, les rendant capables de passer d’homme à homme, entraînera une pandémie dévastatrice, peut-être équivalente à à celle de 1918.
• Les réseaux de surveillance épidémiologique de la grippe pour isolement et caractérisation des nouvelles souches mobilisent des médecins de famille. Ils sont indispensables à la préparation de vaccins actualisés.
• Ces vaccins sont trivalents (AH3N2, AH1N1 et B), à administrer tous les ans aux sujets fragiles et à leurs personnels soignants.
• Le potentiel de nuisance des virus influenza est imprévisible mais redoutable.