Chapitre 5 - Rétrovirus humains - 2^ème partie (HTLV) et virus des hépatites - 1^ère partie (hépatite A - VHA ou HAV, hépatite B - VHB ou HBV)

5.5 - Le virus de l’hépatite B (VHB ou HBV)

5.5.5 Traitement

5.5.5.1 Traitement curatif

Dans les formes évolutives par hépatite chronique des résultats partiels sont obtenus par traitement à l’interféron alpha recombinant ou sa forme retard (l’interféron couplé à une molécule de polyéthylène glycol). C’est un traitement lourd, à la dose de 5 millions d’unités internationales intramusculaires ou sous cutanées, 3 fois par semaine pour la forme standard ou 180 μg/semaine pour la forme pégylée durant 6 à 12 mois. Les effets secondaires sont notables, en particulier syndrome pseudogrippal, neutropénie et plus rarement état dépressif potentiellement dangereux (suicide) ou un dysfonctionnement thyroïdien. Les résultats sont inconstants.

Les analogues de nucléosides sont également efficaces mais doivent être administrés pendant une durée plus longue. La 3TC a donné des résultats encourageants, avec peu d’effets secondaires mais l’émergence de mutants résistants (incidence d’environ 15 % par année de traitement) (Revoir illustration I-9). L’adéfovir, sous sa forme dipivoxyl, possède une efficacité comparable à la 3TC mais est associé à une moindre sélection de virus résistants (incidence de l’ordre de 29 % après 5 ans de traitement). Un nouvel analogue nucléosidique, l’entécavir, est maintenant disponible avec l’avantage d’être très actif et de ne sélectionner que rarement des formes résistantes. D’autres analogues nucléosidiques sont en cours d’évaluation et une multithérapie est envisagée, comme pour le HIV.

Le traitement de l’hépatite fulminante est la transplantation de foie en urgence

5.5.5.2 Prévention

1. On écarte systématiquement les candidats donneurs de sang porteurs d’antigène HBs et même d’anticorps HBc dans le sang, par dépistage systématique. Même chose pour les dons d’organe, de moelle, de sperme. En revanche, il est conseillé aux donneurs vivants de se vacciner.
2. Il existe des globulines spéciales à titre élevé d’anticorps HBs préparées à partir de donneurs sélectionnés. Elles ont deux indications :
   
   1. une indication d’urgence en cas de contamination précise d’un sujet non vacciné à partir de produit sanguin provenant de sujet infecté. Qu’il s’agisse de piqûre avec du matériel souillé de sang, d’ingestion ou même de projection dans l’œil ou sur le visage. Il y a urgence à injecter ces globulines spéciales qu’on se procure au Centre de Transfusion le plus proche. Simultanément, on commence une vaccination.
   2. la protection de la greffe de foie pour éviter la reprise de l’hépatite B.
   
   Ces globulines sont en revanche contre-indiquées au cours des hépatites aiguës car dans les formes graves on a pu observer des complexes ag-ac dans le sang, les parois vasculaires, les glomérules. Un excès d’anticorps HBs semble dangereux.
3. Une troisième série de mesures préventives concerne la façon de travailler du personnel à risque.
   Ce sont des mesures évidentes qui, en pratique sont trop souvent négligées.
   
   • Il ne faut pas pipeter à la bouche les produits pathologiques, mais adapter une poire sur la pipette.
   • Il ne faut ni fumer, ni manger, ni boire dans les services dangereux, les laboratoires et les centres d’hémodialyse.
   • Il ne faut pas recapuchonner les aiguilles mais les transférer dans une boîte « anti-pique » à parois dures.
   • En cas d’écorchure au niveau des doigts il faut mettre au minimum un pansement occlusif (du type Tricostéril ou Urgoplaie).
   • Port de gants lors de la manipulation de prélèvements contaminés et les prises de sang.
4. Lutte contre les MST : éducation sexuelle, fidélité, usage de préservatifs.
5. Lutte contre la drogue, avec fournitures de seringues individuelles
6. Le vaccin contre l’hépatite B est une acquisition remarquable
   Le gène de l’antigène HBs ayant été cloné dans une levure, c’est sur un vaccin de génie génétique à base d’antigène HBs recombinant que repose désormais la vaccination. L’efficacité du vaccin et son innocuité sont certaines. Le risque de sclérose en plaque (SEP) n’est qu’une rumeur sans fondement : l’association n’est pas statistiquement supérieure au hasard (même situation pour la mort subite du nourrisson et le vaccin anticoqueluche, l’autisme et le ROR, la maladie de Crohn et le ROR). Ne plus vacciner contre l’hépatite B par crainte de SEP comme le conseillent parfois certains médecins est une erreur propre à la France (Revoir illustration IV-7
   Le vaccin se donne en 3 injections à 1 mois d’intervalle avec rappel 1 an plus tard. Il existe aussi un protocole avec 2 injections à un mois d’intervalle, protocole recommandé actuellement, puis rappel à 6 mois. Il donne des anticorps HBs (qui sont neutralisants, protecteurs) mais sans anticorps HBc.
   La vaccination est à faire sans recherche préalable de l’immunité.
   Il y a quelques années, on croyait une telle recherche nécessaire pour deux raisons : éviter de vacciner un sujet déjà infecté voir porteur chronique d’antigène HBs par crainte de déclencher des phénomènes d’immunopathologie et éviter de gaspiller le vaccin en l’utilisant pour des sujets qui n’en n’auraient pas besoin. En fait la crainte d’immunopathologie s’efface d’après les données de l’expérience et les études coût-bénéfice montrent que le dépistage préalable de l’immunité n’est rentable que pour des populations où 25 % au moins des sujets ont un marqueur HB. Actuellement, le pourcentage est de 14 dans le personnel hospitalier et de 7 dans la population générale. Enfin, toute recherche d’immunité préalable à la vaccination ne fait qu’alourdir la procédure et retarder d’autant la vaccination. Une politique de prévention efficace repose sur un minimum d’étapes : « le lion ne bondit qu’une fois ».
   La vaccination contre l’hépatite B est impérative pour les sujets des groupes à risques : étudiants des métiers de la santé, drogués par voie intraveineuse, partenaires sexuels et proches d’un sujet infecté aigu ou chronique, sujets à partenaires sexuels multiples, coopérants partant en zone d’endémie et bien sûr nouveau-nés de mère dépistée porteuse d’antigène HBs.
   Comme la contamination de l’enfant se fait essentiellement à la naissance et dans les semaines qui suivent, les mesures visant à prévenir l’infection de l’enfant consistent à lui injecter des immunoglobulines spéciales à titre élevé d’anticorps HBs dès la naissance si la mère a eu une hépatite B en fin de grossesse ou si elle est porteuse chronique d’antigène HBs. On débute simultanément une vaccination. Dans notre pays, le dépistage de l’antigène HBs est devenu obligatoire en cours de grossesse, pour à la naissance instituer en urgence, dans les 12 heures, la sérovaccination de l’enfant.
   La vaccination élargie. Pour tenter d’éradiquer l’infection à HBV à l’échelle mondiale une campagne vient d’être lancée pour une vaccination systématique aux deux périodes critiques de la vie : la vaccination des nouveau-nés ou des nourrissons à 2, à 3 et à 4 mois (+ DT Coq Polio et Haemophilus influenzae b) et la vaccination des préadolescents (11-13 ans) avant l’âge des premiers rapports sexuels (en même temps que le 3^ème rappel DT Coq Polio et un éventuel rattrapage ROR) (voir calendrier des vaccinations « Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique » et « Calendrier vaccinal 2005 »).
   Un vaccin très original est à l’essai : des souris nourries de pommes de terre transgéniques pour le gène S produisent des anticorps anti-HBs !

5.5.6 Un problème très important de santé publique

Il existe une association indiscutable entre le CANCER PRIMITIF DU FOIE qui sévit particulièrement en Asie et en Afrique et l’infection à HBV. La relation de cause à effet ne fait plus aucun doute. On sait que l’ADN de l’HBV peut être intégré dans les hépatocytes. Par ailleurs, la cirrhose en soi est un processus cancérigène par la multiplication cellulaire anarchique dans les nodules de régénération hépatique.

Le risque de cancer primitif du foie (hépatocarcinome), d’après une étude réalisée à Taïwan est multiplié par 200 en cas d’infection chronique par HBV. Chez les sujets infectés à la naissance, le risque à long terme d’hépatocarcinome est de 50 % pour les hommes et de 20 % pour les femmes. On a dit aussi 40 % à 40 ans. D’où l’intérêt des vastes campagnes de vaccination à grande échelle contre l’hépatite B en pays d’endémie. C’est le succès de la vaccination en matière de prévention de l’hépatocarcinome qui a permis de démontrer pour la première fois chez l’homme une relation de cause à effet entre un processus cancéreux et une infection virale. Le vaccin contre l’hépatite B est le premier vaccin anti-cancéreux efficace.

5.5.7 HBV et mutations

Le passage par une rétrotranscription pour la réplication de l’HBV, avec une ADN polymérase ne corrigeant pas ses erreurs, prête à 3 catégories de mutations :

1. Mutations de résistance aux antiviraux, sous traitement prolongé par des analogues nucléosidiques (-tidiques), portant sur le gène P de l’ADN polymérase.
2. Mutations d’échappement à la sérothérapie par immunoglobulines riches en ac HBs et en même temps d’échappement à la vaccination (faite d’ag HBs). Cela consiste en des mutations au niveau du gène S, apparaissant lors de traitement préventif de la transmission mère-enfant ou des campagnes de vaccination de masse. Elles n’ont pas jusqu’à présent conduit à modifier la stratégie de ces mesures préventives mais c’est quand même une invitation à la vigilance.
3. Mutants « précore » ou pré-C, au niveau du gène C, rendus incapables de synthétiser l’ag HBe. Les malades sont devenus ag HBe négatifs mais ce n’est pas chez eux un signe de contrôle, de rémission de l’infection virale comme ce serait le cas pour des malades infectés par le virus classique : ils continuent au contraire à répliquer activement ce virus à mutation préC, avec une abondance de ADN viral dans le sérum, et une évolution possible vers l’hépatite fulminante ou vers une hépatite chronique sévère, répondant mal à l’interféron.