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Virologie

Sommaire

Introduction

1 - Structure des virus, cycle viral, physiopathologie des infections virales

2 - Les Herpesviridae - 1ère partie (HSV et VZV)

3 - Les Herpesviridae - 2ème partie (CMV, EBV, HHV-6, HHV-7, HHV-8 et virus B du singe)

4 - Rétrovirus humains - 1ère partie (le VIH ou HIV)

5 - Rétrovirus humains - 2ème partie (HTLV) et virus des hépatites - 1ère partie (hépatite A - VHA ou HAV, hépatite B - VHB ou HBV)

6 - Virus des hépatites - 2ème partie

7 - Les virus respiratoires - 1ère partie

8 - Les virus respiratoires - 2ème partie. Les virus des oreillons, de la rougeole, de la rubéole

9 - Entérovirus et virus des gastroentérites

10 - « Autres virus à ADN » : adénovirus, polyomavirus, papillomavirus, parvovirus, poxvirus

11 - Agents des encéphalopathies spongiformes ou ATNC (agents transmissibles non conventionnels)

12 - Virus de la rage, arbovirus, autres virus dits émergents

A - Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique

B - Calendrier vaccinal 2005

C - Récapitulatif : diagnostic, prévention, traitement

D - Aide-mémoire de chimiothérapie antivirale

E - Les examens virologiques en pratique médicale

F - Recommandations de traitement pour hépatite chronique

G - Vingt ans après

H - Évaluation de l’enseignement de la virologie. Année 2007

I - Remerciements


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 2 - Les Herpesviridae - 1ère partie (HSV et VZV)

 

2.3 - Virus de la varicelle et du zona (VZV)

 

Le virus de la varicelle et du zona (VZV) est un Herpesviridae dermo-neurotrope, la varicelle étant la primo-infection et le zona une récurrence, généralement unique.

La varicelle est une infection généralisée à point de départ respiratoire. Elle peut être mortelle chez la personne immunodéprimée, justifiant le recours à l’aciclovir.

Le zona est une récurrence à localisation radiculaire. Il peut se compliquer chez la personne âgée de douleurs résiduelles très intenses.

C’est le même virus qui détermine ces deux maladies. La varicelle est la primo-infection de l’enfant. Le zona est la récurrence de cette infection et touche habituellement l’adulte.

Ce virus de la famille des Herpesviridae a quelques particularités.

Il est strictement humain. Au laboratoire, il se multiplie dans les cultures de cellules humaines (fibroblastes humains) ou des cellules de singe (cellules Vero). Il donne un effet cytopathique analogue à celui des HSV-1 et 2, mais lent, très difficile à transmettre aux cultures de cellules. L’isolement du virus par inoculation de cultures cellulaires est donc aléatoire. Cela contraste avec le caractère très contagieux de la varicelle chez l’homme. Une personne qui n’a jamais eu la varicelle est presque sûre de contracter cette maladie en approchant un malade.

2.3.1 Varicelle

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(voir plus loin illustration III-1

  1. C’est donc la primo-infection. Elle est presque toujours apparente et peu y échappent, la séroprévalence approchant 100 % chez l’adulte. Le virus est inhalé. Il se multiplie à la porte d’entrée dans l’arbre respiratoire puis se dissémine dans l’organisme par virémie. Ce cheminement du virus se fait sans manifestations cliniques, d’où une période d’incubation de 12 à 20 jours (en moyenne de 15 jours), silencieuse, jusqu’à l’apparition de l’éruption varicelleuse. La varicelle est ainsi une virose généralisée ; donc elle a une incubation longue.
  2. Pratiquement, il n’y a pas de phase d’invasion et l’éruption dans la moitié des cas apparaît en même temps qu’une fièvre modérée à 38-38,5°C. Cette éruption comporte un exanthème et un énanthème. L’exanthème apparaît sur le tronc « sous la chemise ». Il parcourt les stades suivants : macules, papules, vésicules. Il n’y a pas de pustules. Les éléments ne vont donc pas au-delà du stade de vésicules, vésicules pleines d’un liquide clair, transparent « en goutte de rosée ». Ultérieurement la vésicule s’aplatit, se dessèche, apparaît une croûte, et la guérison se fait sans cicatrice, à moins que l’enfant ne se soit gratté, ce qui n’est pas rare.
    Fait essentiel, il y a plusieurs poussées, 2 à 3, de sorte qu’à un moment donné on observe dans un territoire la juxtaposition d’éléments d’âge différent : des macules mélangées à des papules, et à des vésicules. Ce signe permet le diagnostic de la varicelle au premier coup d’œil par toute mère de famille expérimentée.
    La varicelle est une maladie bénigne. Les complications sont rares. L’encéphalite de la varicelle est exceptionnelle (2/10000). C’est une encéphalite par démyélinisation périveineuse et non pas par multiplication intracérébrale de virus. Très souvent elle est localisée au cervelet, réalisant une ataxie cérébelleuse aiguë, c’est-à-dire des troubles de l’équilibre. Cette ataxie régresse sans séquelles. Elle n’a donc pas la gravité de l’encéphalite aiguë nécrosante herpétique.
    L’encéphalite de la varicelle est une encéphalite post-éruptive apparaissant en moyenne 5 jours après l’exanthème. Plus grave mais exceptionnel : le syndrome de Reye (encéphalopathie œdémateuse + dégénérescence graisseuse aiguë du foie) qui survient parfois au décours d’une varicelle comme d’une grippe B. La prise d’aspirine joue un rôle dans l’apparition de ce syndrome.
  3. Les formes graves de la varicelle se voient dans trois circonstances :
    Chez le nouveau-né
    On peut observer une varicelle néo-natale grave à la suite d’un fâcheux concours de circonstances : il faut 1) une mère parvenue à l’âge adulte sans avoir fait la varicelle, de sorte que son enfant ne reçoit pas d’anticorps maternels anti-VZV ; 2) que cet enfant soit contaminé peu avant sa naissance, par une varicelle de sa mère. Cette varicelle de nouveau-né est mortelle dans 20 à 30 % des cas par dissémination de l’infection à tous les organes (atteinte polyviscérale).
    La varicelle en début de grossesse (24 semaines) donne de façon exceptionnelle (2 %) une embryopathie, dont la forme la plus grave est caractérisée par une atrophie cicatricielle des membres, des anomalies de la peau et du cortex cérébral. Cette infection in utero résulte du passage transplacentaire de la virémie caractéristique de l’infection généralisée sous-tendant la varicelle.
    Chez l’adulte
    Lorsque la primo-infection survient tardivement chez un adulte, on risque une pneumonie nodulaire diffuse, qui est mortelle dans 10 % des cas. Quand elle guérit, elle laisse souvent des nodules calcifiés dans le parenchyme pulmonaire.
    Donc il y a un « bon âge » pour faire la varicelle, ni trop tôt, ni trop tard.
    Chez les personnes immunodéprimées
    La varicelle est souvent grave réalisant ce qu’on appelle une varicelle progressive qui comporte 5 facteurs de gravité. 1) les éléments éruptifs sont nombreux, de grande taille, hémorragiques, nécrotiques parfois, sans tendance à la guérison. 2) une dissémination du virus à tous les organes, foie, poumons, encéphale (atteinte polyviscérale). 3) un risque de se compliquer de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) annoncé avant toute éruption par des douleurs et un ballonnement abdominal, 4) des surinfections bactériennes graves. 5) enfin, chez un enfant leucémique ou traité pour tumeur maligne, le risque de varicelle grave - la simple annonce d’un contage - conduit à interrompre ou réduire la chimiothérapie, perturbation qui peut faire manquer la guérison de la leucémie ou de la tumeur maligne (perte de chance).
    La mortalité de cette varicelle progressive est donc très élevée si on ne traite par Aciclovir. Cette évolution se voit chez des personnes soumises à un traitement immunodépresseur ou à des corticoïdes, surtout lorsque ces traitements sont prescrits pour une maladie leucémique ou cancéreuse (qui en elle-même est déjà immuno-déprimante). Cependant, un simple traitement par corticoïdes pour asthme peut favoriser une varicelle maligne. En pratique, de tels enfants, s’ils n’ont pas fait la varicelle, doivent être écartés de tout risque de contage et vaccinés en période de rémission. S’ils sont soumis à un contage, il faut de toute urgence leur administrer des gamma-globulines spéciales provenant de donneurs sélectionnés sur un titre d’anticorps élevé vis-à-vis du virus VZ (par exemple des adultes qui viennent de faire un zona), ainsi que de l’aciclovir per os ou i.v.

2.3.2 Zona

Il survient le plus souvent à l’âge mûr mais parfois plus tôt en cas d’immunodépression, et exceptionnellement chez l’enfant

  1. Le zona est une réinfection endogène, une récurrence ou résurgence de l’infection chez une personne qui a déjà fait la varicelle, et qui possède donc des anticorps. D’autre part c’est une maladie essentiellement locale (la virémie étant transitoire et faible). On ne sait pas si lors de la varicelle, le virus se localise dans un seul ganglion sensitif, mais plus tard, c’est généralement dans un seul ganglion sensitif que l’infection se trouve réactivée pour donner le zona.
  2. C’est un ganglion qui correspond au territoire où l’éruption de la varicelle avait été particulièrement intense : c’est en général le tronc, et vient ensuite la tête. Une fois réactivée l’infection migre par voie neuronale centrifuge vers la peau et les muqueuses. On a alors deux manifestations cliniques : d’abord une névralgie, c’est-à-dire une douleur à type de brûlures, sur le trajet du nerf, puis une éruption vésiculeuse localisée au territoire cutanéo-muqueux innervé par ce ganglion sensitif. Donc une éruption à topographie nerveuse, radiculaire, unilatérale, douloureuse
    Le zona le plus fréquent est le zona thoracique ou abdominal mais il y a aussi des zonas sacrés (touchant le périnée, les organes génitaux, la fesse) et à l’autre extrémité, des zonas céphaliques correspondant à l’atteinte des nerfs crâniens.
  3. Le zona est souvent bénin, mais il pose des problèmes dans trois circonstances :
    1. Chez la personne de plus de 60 ans, le zona laisse souvent, après la guérison des vésicules, des douleurs névralgiques extrêmement vives, et tenaces, cause d’état dépressif conduisant parfois au suicide. Ce sont les algies post-zostériennes (APZ). Elles sont définies par la persistance de douleurs au-delà de 6 mois.
    2. Il existe un risque d’atteinte cornéenne en cas de zona ophtalmique, c’est-à-dire de zona dans le territoire du nerf ophtalmique de Willis, branche du trijumeau.
      Ce risque se voit particulièrement en cas d’atteinte de la branche nasale externe du nerf ophtalmique de Willis, ce qui se traduit par l’apparition de vésicules sur l’aile du nez. Aile du nez et cornée sont innervées par le même nerf ; il existe aussi un risque d’atteinte rétinienne responsable d’une nécrose rétinienne aiguë ayant tendance à se bilatéraliser, nécessitant un traitement par aciclovir à vie.
    3. Chez la personne immunodéprimée (pour cancer ou hémopathie maligne, ou SIDA par exemple) le zona survient à n’importe quel âge et il est volontiers extensif. Il peut y avoir virémie, l’éruption peut dépasser le territoire du ganglion sensitif sous forme d’une éruption généralisée ressemblant fort à la varicelle de primo-infection ; il peut y avoir une atteinte polyviscérale.

    Contrairement à la varicelle, le zona en cours de grossesse ne fait courir aucun risque au fœtus, car c’est une maladie localisée, sans virémie.

2.3.3 Transmission de l’infection à VZV

La varicelle se transmet à partir du liquide de vésicules et surtout à partir des sécrétions respiratoires des personnes atteintes de la varicelle. Dès le stade des croûtes, qui ne contiennent pas de ce virus très peu résistant, la contagiosité cesse. La transmission est strictement interhumaine, directe, respiratoire, en face de personnes atteintes de varicelle. Un varicelleux est déjà contagieux quelques jours avant l’apparition de l’éruption. Les épidémies de varicelle sont plus fréquentes l’hiver que l’été.

En ce qui concerne le zona, il n’y a pas de transmission du zona, puisque c’est une réinfection endogène. Parler de contage ou d’incubation en matière de zona est un non-sens. Les récurrences de zona se répètent rarement (un seul zona généralement dans la vie d’une personne immunocompétante), alors que les récurrences d’herpès sont généralement multiples.

Il n’y a donc pas d’épidémie de zona, mais les vésicules de zona contenant le virus, un zona peut être à l’origine d’une épidémie de varicelle, par exemple dans les unités de cancérologie ou d’hématologie infantile. Le zona d’un grand-parent peut être à l’origine de la varicelle de ses petits-enfants.

2.3.4 Diagnostic

  1. Le diagnostic de la varicelle et du zona est essentiellement clinique. Cependant il y a des indications du diagnostic virologique exact : 1) les formes graves de varicelle ou de zona. 2) une éruption atypique dans l’entourage d’une personne immunodéprimée. 3) toute étude à visée épidémiologique, sémiologique, pronostique ou thérapeutique, sur la varicelle ou le zona. 4) la détermination de l’immunité chez une personne jeune avant mise sous un traitement immunodépresseur.
    On dispose pour cela de deux approches, le diagnostic direct et le diagnostic indirect
  2. Diagnostic direct par détection du virus ou de ses composants dans les vésicules, avec trois techniques, comme d’habitude
    1. La technique de référence est l’inoculation du liquide de vésicules directement sur cultures de cellules, si possible au lit du malade. En effet, c’est un virus très fragile et cultivant difficilement, l’ECP apparaissant au plus tôt 3 jours après l’inoculation ;
    2. La recherche d’antigène viral par immuno-cytodiagnostic en immunofluorescence sur frottis ou en immuno-peroxydase à partir de cellules du liquide de vésicule ou du plancher de la vésicule constitue un diagnostic rapide ;
    3. La recherche du génome viral par PCR s’effectue sur liquide de vésicule mais surtout sur le LCR en cas de signe neurologiques et sur le liquide amniotique en cas de varicelle maternelle.
  3. Sérodiagnostic, diagnostic indirect, à la recherche d’une réponse immune (humorale, anticorps) dans le sérum, se fait en pratique essentiellement en ELISA. Comme dans le cas des HSV de type 1 et 2, le sérodiagnostic est surtout intéressant en cas de primo-infection, c’est-à-dire, en cas de varicelle. Là l’examen simultané de S1 et S2 décèle une élévation significative du titre des anticorps, si les dates de prélèvement sont correctes. Pour le zona, le sérodiagnostic a moins d’intérêt car l’élévation du titre des anticorps s’observe moins constamment. Il faut donc privilégier le diagnostic direct si l’on veut vraiment faire un diagnostic virologique.
    En revanche, il est intéressant de faire un sérodiagnostic en ELISA aux personnes adultes sans antécédents connus de varicelle exposées à un contage, pour déterminer leur statut immunitaire et en l’absence d’anticorps VZV instituer un traitement préventif afin d’éviter la varicelle grave de l’adulte.

2.3.5 Traitement des infections à VZV

2.3.5.1 Traitement curatif

Rien dans les formes habituelles, bénignes, si ce n’est des soins locaux (et couper les ongles de l’enfant pour éviter les lésions de grattage).

Dans les formes graves d’infections à VZV, l’acycloguanosine ou aciclovir (ACV ou Zovirax) a prouvé son activité par voie i.v. Cependant, le VZV étant moins sensible à l’ACV que les HSV, les doses actives per os sur le VZV sont de 4 g/j [le quintuple des doses actives per os sur les HSV (0,8 g/j)]. C’est pourquoi, chez l’immunodéprimé, le traitement s’effectue par voie veineuse.

Des produits proches de l’ACV, le valaciclovir (Zélitrex®) et le famciclovir (Oravir®) ont pour eux de passer plus aisément que l’ACV la barrière intestinale (meilleure biodisponibilité orale). Ils ont la préférence sur l’ACV pour le traitement des formes non graves mais cependant préoccupantes : le zona ophtalmique (fort douloureux et avec risque pour la vision) et le zona après 60 ans, pour tenter de réduire le risque d’algies post-zostérienne.

2.3.5.2 Traitement préventif

  1. A court terme, face à un contage, une mesure logique consiste en l’administration de gammaglobulines. Il les faut à titre élevé en anticorps varicelle-zona, gammaglobulines spéciales anti-VZV. [Ces gammaglobulines sont sans intérêt pour le traitement curatif de la varicelle et du zona].
    Ce traitement préventif s’adresse aux personnes réceptives et à risque de varicelle grave et soumises à un contage. Malheureusement, les immunoglobulines ne sont pas aisément disponibles en France actuellement.
    De toute façon, il faut aussi, pour la prévention des varicelles graves, un traitement antiviral, effectué selon les cas soit par voie i.v. à l’aciclovir, ou soit par voie orale au valaciclovir ou au famciclovir. Cela concerne les personnes immunodéprimées ou les femmes enceintes reconnues séronégatives par une recherche d’anticorps en urgence à l’aide d’un test rapide.
  2. Le vaccin VZV Oka
    C’est un vaccin vivant atténué, obtenu à partir d’une souche naturelle (« sauvage ») isolée d’un enfant japonais appelé Oka et passée en série en cultures de cellules.
    Il a d’abord été destiné aux enfants immunodéprimés réceptifs au virus de la varicelle. C’est le seul exemple de vaccin vivant administrable à des personnes immunodéprimées. On a pris ainsi des risques, mais des risques très inférieurs à ceux de la varicelle naturelle chez ces enfants. D’ailleurs, on a vacciné en période d’immunodépression modérée, en dehors du traitement d’attaque de la leucémie, ou avant greffe d’organe. Ce fut un succès : 1) ce vaccin n’est pas dangereux pour ces enfants immunodéprimés, bien qu’il puisse donner quelques vésicules (une « minivaricelle ») et qu’il puisse installer une infection latente dans les ganglions sensitifs comme le fait le virus sauvage. 2) il évite aux enfants vaccinés de faire une varicelle grave en cas de rencontre du VZV sauvage.
    Ce vaccin est également intéressant pour un adulte sain réceptif, surtout s’il est professionnellement exposé, afin de lui éviter la pneumonie à VZV qui au-delà de l’enfance peut être mortelle.
    La vaccination « universelle » des nourrissons entre 12 et 18 mois pratiquée aux USA n’est pas actuellement retenue en France :
    on peut craindre que l’immunité vaccinale, moins solide que l’immunité naturelle, repousse l’âge d’acquisition de l’infection naturelle, avec un risque accru de pneumonie grave. Une revaccination à l’adolescence sera assurément nécessaire. D’autre part, remplacer le VZV sauvage par le vaccin Oka au niveau de nos ganglions sensitifs à l’échelle de la population est une intervention artificielle dans une coévolution millénaire homme-virus, aux conséquences inconnues. Et puis, on estime avoir d’autres soucis de Santé Publique en France que l’absentéisme parental pour cause de varicelle : nos morts annuelles par le tabac (60 000), l’alcool (25 000), l’auto/moto (5 000), le suicide (12 000). Cela peut évidemment changer. Donc, à suivre

2.3.6 Points importants

  • Le VZV est un herpèsvirus dermo-neurotrope.
  • La varicelle, primo-infection, généralisée, par le VZV, est presque toujours apparente et peut être mortelle chez les personnes immunodéprimées (même une simple corticothérapie), justifiant alors le traitement par l’aciclovir à titre curatif et même préventif.
  • Curieusement, la varicelle inhabituellement tardive (la varicelle de l’adulte) peut être inhabituellement grave, du fait d’une pneumonie sévère
  • Le zona est une réinfection endogène, localisée, une récurrence généralement unique
  • Le zona donne une éruption de topographie radiculaire, unilatérale et douloureuse (douleurs avant, pendant et après l’éruption).
  • Il n’y a pas d’épidémie de zona, mais les vésicules contenant le virus, un zona peut être à l’origine d’une épidémie de varicelle.
  • La varicelle de la femme enceinte (mais non le zona) peut-être grave, pour la femme elle-même, et pour l’enfant.
  • Le traitement curatif de formes graves repose sur l’administration d’aciclovir par voie veineuse chez l’immunodéprimé. Pour les formes non graves de l’immunocompétent qui sont traitées, le traitement repose sur le valaciclovir ou le famciclovir.
  • Pour tenter de prévenir les algies post-zostériennes chez la personne de plus de 50 ans, on recourt au valaciclovir ou au famciclovir par voie orale, administré impérativement dans les 72 heures après le début du zona.

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2.1 - Généralités sur les Herpesviridae
2.2 - Les deux virus de l’herpès, ou herpes simplex virus type 1 et type 2 (HSV-1, HSV2)
2.3 - Virus de la varicelle et du zona (VZV)
2.3.1 - Varicelle
2.3.2 - Zona
2.3.3 - Transmission de l’infection à VZV
2.3.4 - Diagnostic
2.3.5 - Traitement des infections à VZV
2.3.6 - Points importants
2.3.5.1 - Traitement curatif
2.3.5.2 - Traitement préventif