Chapitre 2 - Les Herpesviridae - 1^ère partie (HSV et VZV)

2.2 - Les deux virus de l’herpès, ou herpes simplex virus type 1 et type 2 (HSV-1, HSV2)

2.2.5 Diagnostic au laboratoire de virologie des infections à HSV-1 et HSV-2

Cf annexe E.

Quatre points sont à considérer pour tout diagnostic virologique médical : les indications, les prélèvements, les et l’interprétation des résultats

2.2.5.1 Les indications : faire ou ne pas faire un examen virologique ?

L’herpès labial récidivant se passe de diagnostic au laboratoire, car la clinique suffit devant les lésions vésiculeuses et ulcérées de la jonction cutanéo-muqueuse.

En revanche, l’herpès génital de l’homme ou de la femme exige confirmation virologique car c’est un diagnostic aux conséquences importantes pour l’avenir de la personne, homme ou femme : elle est potentiellement contagieuse pour le partenaire, même en dehors de récurrence manifeste, de par une excrétion asymptomatique. De plus, la clinique est trompeuse. Enfin, reconnaître le type 1 au cours d’une primo-infection génitale permet de prédire qu’avec ce type les récurrences seront rares : seul le type 2 donne un herpès génital hautement récidivant.

Il va de soi que les manifestations graves de l’herpès exigent chaque fois que possible, confirmation virologique.

Il en va de même quand la personne est incluse dans un protocole d’essai thérapeutique.

Enfin, le diagnostic virologique est utile en cas de résistance au traitement antiviral.

Les moyens du diagnostic virologique sont, d’une façon générale, classés en deux catégories : diagnostic direct par détection du virus ou de ses composants dans des prélèvements virologiques ; diagnostic indirect à la recherche d’une réponse immune (humorale, anticorps) dans le sérum. Mais cela est à moduler en fonction de chaque virus.

Ici, seul le diagnostic direct est significatif car il est généralement facile et rapide alors que la réponse immunitaire humorale ne se développe qu’après une ou deux semaines d’évolution et ne se modifie guère par la suite lors des récurrences. Oublions donc le sérodiagnostic, même s’il est souvent demandé par des prescripteurs peu instruits de ce qu’est l’herpès.

2.2.5.2 Prélèvement

Ainsi, les prélèvements visent à détecter le virus. Ils porteront chaque fois que possible sur les lésions : liquide de vésicule prélevé à la seringue, écouvillonnage énergique du plancher de la vésicule ou de l’ulcère avec expression de l’écouvillon dans un tube de milieu de transport. On fait un prélèvement de liquide céphalorachidien en cas d’encéphalite herpétique ou d’herpès disséminé du nouveau-né. Il est important de noter que les prélèvements sur lésion doivent intervenir avant toute application de désinfectant et sur des lésions fraîches ; au stade de croûte, c’est trop tard.

Les prélèvements pour recherche d’une excrétion génitale asymptomatique chez une femme enceinte à antécédents d’herpès génital pour elle-même ou son partenaire méritent qu’on s’y arrête (« situation III » du paragraphe 4.2.). C’est une recherche à faire une seule fois, lors du travail (avant toute désinfection à la Bétadine ou à la Chlorhexidine), par écouvillonnage après avoir éliminé, à l’aide d’un écouvillon qu’on jette, le bouchon muqueux du canal cervical, un deuxième écouvillon est introduit sur 1 ou 2 cm dans le canal cervical, tourné dans ce canal puis passé à la surface du col utérin, puis exprimé dans un tube de milieu de transport. Un troisième écouvillon est passé sur les faces interne et externe des petites lèvres pour être exprimé dans le même tube que l’écouvillon précédent.

2.2.5.3 Technique de détection

Les techniques de détection du virus dans les prélèvements sont, d’une façon générale, au nombre de trois : l’isolement du virus en culture de cellule, la détection d’antigène viral, la détection de séquences génomiques virales par PCR.

1. L’isolement en culture de cellules est la technique de référence car HSV-1 et 2 se multiplient très bien, en cultures couramment utilisées au laboratoire (cellules VERO, fibroblastes humains, cellules KB). Ces virus donnent rapidement (en 24h à 4 jours) un effet cytopathique (ECP) très évocateur : cellules rondes en foyer (grappe de raisin). Le diagnostic de type 1 ou 2 est confirmé en immunofluorescence (IF) ou en immuno-peroxydase (IP) avec des anticorps monoclonaux spécifiques de type 1 ou 2. Cette technique, classique et sensible, s’applique aussi bien à la recherche d’une excrétion génitale asymptomatique qu’aux lésions suspectes d’herpès.
2. La recherche d’antigène peut se faire de deux façons : 1) sur un frottis des lésions apportant des cellules infectées où l’on va rechercher l’antigène par IF ou IP (comme pour les cultures infectées) c’est l’immunocytodiagnostic ; 2) par ELISA sur du liquide chargé d’antigène comme le liquide de vésicule ou le produit d’expression de l’écouvillonnage de lésions, ou encore le LCR en cas de méningo-encéphalite. Cette recherche d’antigène n’est pas aussi sensible, ni spécifique, que l’isolement en culture en cas d’herpès oral ou génital. Son avantage est la rapidité de réponse. Elle ne s’applique pas à la recherche d’une excrétion asymptomatique car elle y serait faussement négative.
3. La recherche d’ADN par PCR sur le LCR : c’est le meilleur moyen de diagnostic rapide d’une méningo-encéphalite herpétique. Cette technique est très sensible, positive dans plus de 90 % des encéphalites herpétiques et très spécifique. En cas de négativité, l’examen doit être répété sur un deuxième prélèvement même si la personne est traitée par aciclovir. En cas de suspicion d’herpes néonatal, la PCR est effectuée non seulement sur le LCR mais aussi sur le sérum.

Retenez que, d’une façon générale, le laboratoire doit choisir entre diverses techniques, choix principalement dicté par les renseignements cliniques, sans lesquels il ne sait quoi faire.

2.2.5.4 Interprétation

La découverte du virus au niveau des lésions est un argument très fort en faveur de leur origine herpétique. En revanche, une excrétion de virus dans la salive au cours d’un syndrome encéphalitique fébrile n’est pas le signe certain de son origine herpétique : ce peut être un virus de sortie au cours d’une encéphalite d’autre nature !

Retenez l’importance, là encore, des renseignements cliniques, sans lesquels le laboratoire ne peut interpréter l’examen qu’il a pu faire.

2.2.6 Traitement

C’est essentiellement l’acycloguanosine appelée aciclovir (ACV ou Zovirax). L’ACV est administré selon les cas par perfusion i.v. (formes graves), par la bouche (pour les affections moins sévères) ou en application oculaire dans la kérato-conjonctivite à HSV-1. On a vu que par application locale, on pouvait utiliser des nucléosides antiviraux plus ou moins cytotoxiques comme l’IdU. Il en va de même de la trifluorothymidine ou TFT.

Une indication de l’ACV par voie orale est l’herpès génital hautement récidivant où la prise continue de 0,6 à 0,8 g/j permet de prévenir provisoirement les poussées. L’ACV, en tant qu’inhibiteur de la réplication de l’ADN viral, n’a pas d’action sur les virus latents dans les ganglions sensitifs, puisque leur ADN ne se réplique pas. Ainsi, l’ACV n’éradique pas l’infection, de sorte que les poussées sont simplement suspendues et reviennent à l’arrêt du traitement. Le valaciclovir (Zélitrex®), converti rapidement en ACV, a une biodisponibilité orale 5 fois supérieure à celle de ACV, permettant un traitement préventif des récurrences de l’herpès génital avec seulement deux, voire une, prise quotidienne par la bouche (p.o. = per os).

Un dérivé de pyrophosphate, l’acide phosphonoformique ou foscarnet (Foscavir), est utilisé quand le virus est résistant à l’ACV. Ce peut être le cas lorsque sont traitées les lésions herpétiques à charge virale très élevée des personnes immunodéprimées.

Il n’y a malheureusement pas de vaccin actuellement validé contre l’herpès, maladie essentiellement locale. D’une façon générale, c’est vis-à-vis des infections virales généralisées que nous avons des vaccins très performants (poliomyélite, rougeole, rubéole, oreillons, variole, rage, fièvre jaune ; quant au vaccin contre la grippe, fort utile, il n’est pas aussi efficace que les précédents)

2.2.7 Points importants

• La primo-infection à HSV-1 et HSV-2 est habituellement asymptomatique.
• Il peut survenir des excrétions asymptomatiques de virus dans la salive ou les sécrétions génitales, assurant la dissémination de l’infection aux personnes réceptives, aux jeunes enfants par relation de maternage, aux adultes par relation sexuelle. C’est le portage asymptomatique qui propage l’infection à HSV, par des contaminations souvent « innocentes ».
• C’est une faute grave (risque de perforation cornéenne) de mettre un collyre aux corticoïdes sur un œil rouge et douloureux sans avoir éliminé une conjonctivite herpétique.
• Il faut apprendre à suspecter cliniquement une encéphalite herpétique, car seul un traitement très précoce assure une survie sans séquelle.
• D’une façon générale, devant toute suspicion d’infection par HSV potentiellement mortelle, on met d’urgence sous ACV i.v., sans attendre le résultat de la recherche directe du virus (par PCR dans le LCR pour encéphalite par exemple). Cogner d’abord, causer ensuite !
• La prévention de l’herpès néonatal repose sur la prévention de l’herpès génital de la mère et du partenaire avant la naissance, grâce à l’éducation sexuelle.
• Un nourrisson eczémateux ne doit pas être embrassé par une personne souffrant d’herpès labial.
• L’herpès génital de l’homme et de la femme exige une confirmation virologique par culture ou immunocytodiagnostic des prélèvements de lésions suspectes.
• Le traitement des infections herpétiques repose sur l’administration d’aciclovir (i.v., p.o., application oculaire) ou de valaciclovir (p.o.). Toutefois, il ne permet pas d’éradiquer l’infection herpétique latente du ganglion sensitif. Ainsi, il n’y a pas de traitement curatif mais seulement suspensif de l’herpès récidivant labial ou génital.