Chapitre 1 - Structure des virus, cycle viral, physiopathologie des infections virales

1.4 - Expression clinique de l’infection

Porte d’entrée des virus

OCULAIRE	RESPIRATOIRE	ORALE	SEXUELLE
HSV adénovirus vaccine HBV entérovirus des conjonctivites v. rougeole HVSimiæ par projection [v.de la rage et agent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob par greffe de cornée]	VZV adénovirus v. variole Parvovirus B19 v. de la grippe v. para-influenza v. ourlien v. de la rougeole v. RS v. de la rubéole coronavirus, arénavirus rhinovirus entérovirus	HSV CMV EBV adénovirus HBV v. ourlien entérovirus rotavirus calicivirus astrovirus	HSV CMV HBV papillomavirus HIV HTLV
SANGUINE¹	CUTANEE	MERE-ENFANT	GREFFE
HBV CMV EBV parvovirus B19 HIV HTLV HCV	HSV HVSimiæ poxvirus cutanés HBV papillomavirus arbovirus (arthropode) v. de la rage	v. de la rubéole HSV CMV VZV HBV parvovirus B19 HIV HTLV	CMV EBV HBV HIV HTLV HCV agent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob [v. de la rage et par greffe de cornée]

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ORGANES CIBLE DES INFECTIONS VIRALESLes virus apparaissent arbitrairement dans l’ordre où ils sont traités dans le cours et non par ordre d’importance. Celui-ci varie d’ailleurs largement selon les circonstances : état immunitaire, origine géographique ou sociale des personnes.

DÉFINITION	ŒIL	SYSTÈME NERVEUX CENTRAL (SNC)²	OROPHARYNX,VOIES RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES
Organe-cible = organe dont l’atteinte au cours de l’infection virale donne les signes cliniques caractéristiques de la maladie.	HSV VZV CMV adénovirus vaccine entérovirus des conjonctivites v. de la rubéole	HSV HVSimiæ CMV JCV entérovirus v. ourlien, v. de la rougeole v. de la rage, arbovirus v. chorioméningite lymphocytaire HIV HTLV agent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob	HSV EBV adénovirus coxsackievirus A rhinovirus v. de la grippe virus para-influenza v. de la rougeole, v. RS coronavirus banaux PAROTIDES v. ourlien
VOIES RESPIRATOIRES INFÉRIEURES	TUBE DIGESTIF	FOIE	PEAU
VZV CMV adénovirus v. de la grippe v. para-influenza v. de la rougeole v. RS coronavirus du SARS	rotavirus adénovirus entériques astrovirus calicivirus coronavirus entériques (?)	HAV, HBV, HCV EBV, CMV, HSV v. de la fièvre jaune v. Marburg et v. Ebola	HSV VZV HHV-6 HHV-8 poxvirus papillomavirus v. de la rougeole v. de la rubéole coxsackie échovirus
ORGANES GÉNITAUX	VESSIE	EMBRYON/FŒTUS	LIGNÉES SANGUINES
HSV papillomavirus	adénovirus type 11 (cystite hémorragique) BKV papillomavirus	HSV CMV VZV v. de la rubéole HIV [HBV³]	EBV CMV parvovirus HTLV HIV

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Différentes modalités d’infection (1)

	Infection localisée	Infection généralisée
Porte d’entrée	Respiratoire, digestive ou cutanéomuqueuse selon les cas	Respiratoire, digestive ou cutanéomuqueuse, selon les cas
Multiplication initiale de l’inoculum	Au niveau de la porte d’entrée	Au niveau de la porte d’entrée
Multiplication secondaire, dans les organes profonds avec virémie	Non	Oui
Localisation de l’organe cible	= Porte d’entrée	À distance de la porte d’entrée
Durée de l’incubation	Quelques jours	Plusieurs semaines
Exemples	Grippe, rhume	Poliomyélite, rubéole, hépatite B

Différentes modalités d’infection(2)

Infection symptomatique : 10 % des infections à poliovirus ; versus infection asymptomatique : 90 % des infections à poliovirus.
Infection aiguë régressive : grippe, 90 % des hépatites B chez l’adulte ; versus infection aiguë suivie d’une infection chronique : 5 à 10 % des hépatites B chez l’adulte et environ 100 % des infections du nouveau-né par ce virus donnent un portage chronique, conduisant une fois sur trois à la cirrhose et/ou au cancer primitif du foie.
Infection aiguë suivie d’une infection latente vraie, avec possibilité de récurrence par réactivation : varicelle, latence dans un ganglion neurosensitif, puis zona.
La phase asymptomatique de l’infection à HIV, entre la primo-infection aiguë et le SIDA n’est pas une phase de latence : multiplication abondante du virus dans les ganglions lymphatiques, virémie et contagiosité sexuelle.

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L’interaction de l’infection virale avec les mécanismes de défense de l’organisme et la constitution génétique de l’hôte modèle le trajet du virus dans l’organisme et détermine l’expression clinique de l’infection, c’est-à-dire la maladie. Toute infection ne donne pas de maladie. Nous distinguerons les infections aiguës et les infections chroniques.

1.4.1 Infections aiguës

Dans le domaine des INFECTIONS AIGUËS

On oppose INFECTIONS LOCALISÉES et INFECTIONS GÉNÉRALISÉES.
Dans les infections aiguës localisées, le virus se multiplie au niveau de la porte d’entrée du virus dans l’organisme et s’y cantonne. Porte d’entrée et organe cible (= organe dont l’infection donne les signes cliniques de la maladie) sont confondus, d’où une incubation courte, de l’ordre de deux jours. L’exemple en est la grippe.
Dans les infections généralisées, après infection et multiplication du virus au niveau de la porte d’entrée, l’infection gagne les organes cibles situés à distance, d’où l’existence d’un trajet par voie sanguine, lymphatique ou neuronale selon les virus, avec une incubation nécessairement longue, de l’ordre de deux semaines, si ce n’est plus.
Rappelons que le temps d’incubation de la maladie est le temps séparant la contamination initiale (ou contage) et l’apparition des premiers signes cliniques.
Un exemple d’infection aiguë généralisée à incubation longue : la poliomyélite où, après contage respiratoire ou digestif et trajet par voie sanguine l’infection, touche les motoneurones de la corne antérieure de la moelle (polio, en grec, signifie gris).
Certaines maladies à incubation longue (pas toutes, malheureusement) laissent le temps à une vaccination efficace pour enrayer le développement de la maladie si cette vaccination intervient assez tôt après la contamination : cas de la variole, de la rougeole, de l’hépatite B, de la rage, le maximum d’efficacité étant obtenu par l’association au vaccin de l’administration d’immunoglobulines spécifiques (sérovaccination).
Une autre distinction essentielle oppose infection aiguë ASYMPTOMATIQUE et infection aiguë CLINIQUEMENT MANIFESTE. Ainsi, dans l’infection à poliovirus, on observe un cas d’infection manifeste avec paralysies pour 100 cas d’infection asymptomatique. Pour la rougeole, c’est l’inverse puisque toutes les infections donnent l’éruption morbilleuse. A l’extrême, l’infection par le virus de la rage est toujours symptomatique et toujours mortelle.
Le terrain joue un rôle : gravité de l’infection à herpes simplex chez le nouveau-né ou chez le nourrisson atteint d’eczéma, gravité générale des infections à Herpesviridae chez les sujets immunodéprimés.
L’âge intervient, avec, paradoxalement pour certains virus, davantage de formes symptomatiques chez l’adulte que chez l’enfant : pour les infections à poliovirus (paralysies), virus de l’hépatite A (ictère), virus Epstein-Barr (mononucléose infectieuse).
ÉRADICATION versus LATENCE. Toujours dans le cadre des infections aiguës, certaines évoluent non seulement vers la guérison mais, de plus, le virus se trouve éliminé de l’organisme. C’est le cas d’infections plus ou moins graves initialement comme la grippe, les oreillons, les infections à poliovirus, la variole, la fièvre jaune. Dans d’autres cas, au-delà de l’infection initiale asymptomatique ou cliniquement manifeste, malgré la guérison clinique, s’installe à vie dans l’organisme une infection latente, non seulement asymptomatique mais sans multiplication virale. Ainsi, après la varicelle de l’enfance, le virus VZV persiste « dormant » dans les refuges que sont les ganglions nerveux sensitifs, l’infection pouvant s’y réactiver à l’âge mûr en donnant le zona.

1.4.2 Infections chroniques

Au-delà de l’infection initiale asymptomatique ou cliniquement manifeste, persiste une infection chronique, plus ou moins symptomatique, mais active, avec risque de transmission à d’autres sujets : c’est le cas de l’infection à HIV où, après la primo-infection marquée par une multiplication virale intense, persiste une infection à bas bruit, partiellement contrôlée par le système immunitaire jusqu’à l’effondrement immunitaire final du SIDA marqué par, à nouveau, une multiplication finale intense.

Dans l’infection par virus de l’hépatite B (HBV), l’évolution chez l’adulte se fait 9 fois sur 10 vers la guérison complète, définitive. Une fois sur 10 (chez l’adulte, mais 9 fois sur 10 chez le nouveau-né) persiste une infection plus ou moins intense, plus ou moins symptomatique, plus ou moins contagieuse, avec à terme un risque de complications sous forme d’insuffisance hépatique, de cirrhose ou de cancer primitif du foie. Chez le nouveau-né contaminé par sa mère, l’évolution vers l’infection chronique est au contraire quasi constante, du moins en l’absence de sérovaccination contre l’HBV. Pour le virus de l’hépatite C (HCV), l’évolution chronique survient dans 70 % à 80 % des cas, avec là aussi risque de cirrhose et de cancer primitif du foie.

1. Le risque résiduel d’infection post-transfusionnelle par l’HIV, l’HBV et l’HCV est devenu négligeable dans notre pays, suite au dépistage des donneurs par recherche des marqueurs viraux et entretien médical : par don, il est tombé à 1/ 2 740 000 pour HIV ; 1/470 000 pour HBV (il baisserait encore si les donneurs et receveurs se faisaient vacciner !) ; 1/8 150 000 pour HCV. Dans certains pays du Tiers Monde, ce dépistage est défectueux, voire inexistant, malgré une prévalence considérable de ces infections.
2. The brain is my second favorite organ (Woody Allen).
3. L’infection néonatale à HBV est presque toujours asymptomatique. C’est tardivement qu’elle donne des signes, cirrhose et/ou cancer du foie. C’est le principal mécanisme de pérennisation de l’endémie, justifiant la campagne d’éradication de l’OMS par la vaccination universelle, à réencourager dans la francophonie.

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1.1 - Qu’est-ce qu’un virus ?
1.2 - Multiplication des virus
1.3 - Moyens de défense contre l’infection virale
1.4 - Expression clinique de l’infection
1.5 - Lutte contre les infections virales
1.6 - Points importants

1.4.1 - Infections aiguës
1.4.2 - Infections chroniques