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Virologie

Sommaire

Introduction

1 - Structure des virus, cycle viral, physiopathologie des infections virales

2 - Les Herpesviridae - 1ère partie (HSV et VZV)

3 - Les Herpesviridae - 2ème partie (CMV, EBV, HHV-6, HHV-7, HHV-8 et virus B du singe)

4 - Rétrovirus humains - 1ère partie (le VIH ou HIV)

5 - Rétrovirus humains - 2ème partie (HTLV) et virus des hépatites - 1ère partie (hépatite A - VHA ou HAV, hépatite B - VHB ou HBV)

6 - Virus des hépatites - 2ème partie

7 - Les virus respiratoires - 1ère partie

8 - Les virus respiratoires - 2ème partie. Les virus des oreillons, de la rougeole, de la rubéole

9 - Entérovirus et virus des gastroentérites

10 - « Autres virus à ADN » : adénovirus, polyomavirus, papillomavirus, parvovirus, poxvirus

11 - Agents des encéphalopathies spongiformes ou ATNC (agents transmissibles non conventionnels)

12 - Virus de la rage, arbovirus, autres virus dits émergents

A - Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique

B - Calendrier vaccinal 2005

C - Récapitulatif : diagnostic, prévention, traitement

D - Aide-mémoire de chimiothérapie antivirale

E - Les examens virologiques en pratique médicale

F - Recommandations de traitement pour hépatite chronique

G - Vingt ans après

H - Évaluation de l’enseignement de la virologie. Année 2007

I - Remerciements


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 12 - Virus de la rage, arbovirus, autres virus dits émergents

 

 

Il s’agit d’un regroupement quelque peu artificiel de virus qui sévissent principalement en territoires exotiques mais dont l’Hexagone n’est pas à l’abri. La notion de virus émergents est elle aussi empreinte d’ambiguïté. Quoiqu’il en soit, l’essentiel demeure de connaître le pouvoir pathogène de ces virus très divers, pour s’en prémunir, que l’on vive en Occident ou dans le Tiers Monde, en résident permanent ou temporaire, le brassage des populations humaines et animales assurant la circulation de ces virus fort dangereux.

12.1 Virus de la rage

La rage est une encéphalomyélite animale touchant les mammifères, transmise accidentellement à l’homme par inoculation transcutanée, en général par morsure.

La rage humaine, une fois les signes cliniques apparus, est toujours mortelle. Cependant, elle comporte une incubation en général suffisamment longue pour qu’on ait le temps, après une morsure contaminante, de faire une sérovaccination du sujet et de le protéger de la maladie avant que le virus n’ait atteint le cerveau. Toutefois, dès que le cerveau est atteint et qu’apparaissent les signes d’encéphalite rabique, la mort est inéluctable.

Ainsi, aucun progrès majeur n’a été fait en matière de traitement de la rage depuis Louis Pasteur (rendu célèbre par la vaccination de Joseph Meister en 1885) si ce n’est qu’on a amélioré la tolérance des vaccins (qui en avaient grand besoin) et qu’on contrôle mieux la rage animale, du moins dans les pays riches.

12.1.1 Le virus rabique

Le virus rabique (lyssavirus, lyssa signifiant rage en grec) est un virus à ARN, totalement différent des précédents. Il a une capside tubulaire. Il est de forme allongée, en balle de revolver ou d’obus, à l’image de sa méchanceté. Son péplos, dérivé de la membrane cytoplasmique, porte des spicules d’hémagglutinine constituées d’une glycoprotéine. C’est l’antigène immunoprotecteur : les anticorps anti-glycoprotéine induits par la vaccination protègent de l’infection, et sont donc neutralisants.

Le virus rabique est extrêmement fragile, ne survit pas dans le milieu extérieur et c’est son mode de transmission transcutané par morsure qui lui permet de remédier à cette fragilité. Pas d’antiviral au point, malgré la cible potentielle qu’est l’ARN réplicase virale.

12.1.2 Réservoir du virus

Dans nos régions, le RESERVOIR DU VIRUS était, du temps de Pasteur, constitué par les chiens errants. Puis ce fut les renards après la 2e guerre mondiale et actuellement, depuis peu, les chauves-souris insectivores.

Cette modification du réservoir animal est apparue durant la 2e guerre mondiale en Pologne.

Il existait en Europe du Nord un foyer limité de rage du renard, lorsqu’en 1939 la Pologne a été envahie par les armées de ses deux puissants voisins. Il en est résulté un déséquilibre écologique : massacre d’un dixième de la population polonaise, ravage de villages par les Einsatzgruppen (escadrons de la mort nazis dévolus à l’extermination des Juifs et des opposants à la politique du Reich), avec libération des animaux de basse cours dans la campagne à l’abandon, disparition de la chasse traditionnelle du renard pour sa fourrure, faute de chasseurs, et de fourreurs. Le renard, aimable prédateur, a profité du désastre pour proliférer, amplifiant ainsi l’endémie rabique.

La guerre terminée, la prolifération des renards, et avec elle l’extension de la rage, a gagné l’Europe centrale, toujours du fait d’un déséquilibre écologique, induit celui-là par certains faits de civilisation : la destruction des prédateurs du renard (loup, lynx, ours, aigle), de ses concurrents pour la nourriture (petits rapaces, belettes et putois) hâtivement qualifiés de nuisibles, le repeuplement des réserves de gibier en animaux d’élevage, inaptes à la vie sauvage, proies faciles pour le chasseur maladroit mais aussi pour le renard. Celui-ci, petit carnassier de second ordre, s’est donc trouvé promu indûment roi de la faune sauvage, avec désormais pour seul ennemi le virus rabique. Le 22 mars 1968, date de la création du mouvement étudiant du même nom par les « Enragés de Nanterre », on découvrait, venant d’Allemagne, un renard enragé sur le sol de France au bord de la Moselle.

La rage du renard s’est répandue dans tout le Nord et l’Est de la France, et serait à Gibraltar sans la vaccination du renard.

  • Dans la plupart des pays du Tiers-Monde le réservoir est constitué, comme du temps de Pasteur en Europe, par les chiens errants. À cela s’ajoutent quelques particularités : les loups en Iran, les vampires (chauves-souris hématophages) en Amérique du Sud, la mouffette (sorte de putois) en Amérique du Nord. Il s’agit cependant de souches de rage « classique » (génotype 1, rage des carnivores),
  • A côté de cela, les chauves-souris insectivores sont apparues comme un réservoir de variétés particulières de virus rabique, dans diverses parties du monde, dont l’Europe, France comprise, avec l’EBL-1 et l’EBL-2 (EBL pour European Bat Lyssavirus) (= génotypes 5 et 6).
    Il faut désormais en tenir compte, même si les cas de rage par ces deux génotypes en Europe se comptent sur les doigts de la main.
    D’ailleurs, l’analyse des séquences virales (et de « l’horloge moléculaire ») suggère que les souches de rage des chiroptères (chauves-souris) ont, au cours de l’évolution, précédé celles des carnivores ; les chiroptères sont sans doute encore des réservoirs potentiel de nouvelles souches de rage qui risquent d’émerger quand la rage classique du chien et des carnivores (génotype 1) aura quitté le devant de la scène. La rage des chiroptères était sans doute en Amérique la cause essentielle de rage humaine, avant l’arrivée des Européens et de leurs chiens. La rage des carnivores est le sommet de l’iceberg, la base étant sans doute la rage des chauves-souris.

12.1.3 La contamination de l’homme

L’homme aurait pu être contaminé par morsure de renard enragé, mais il risquait de l’être bien davantage par l’intermédiaire d’animaux domestiques en contact avec les renards et mordus par eux : chiens, chats et bétail.

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Dans tous les cas, c’est la salive des animaux qui est infectante. Chez l’animal enragé, le virus est dans le cerveau, surtout dans le lobe temporal et dans la corne d’Ammon ou hippocampe (système limbique dont dépend l’humeur de l’animal). Mais il passe aussi dans la salive, et cela quelques jours avant les premiers signes de rage. Cette excrétion salivaire pré-clinique fait que la rage peut être transmise par un animal apparemment sain.

Ce virus présent dans la salive n’est pas capable par lui-même de traverser la peau saine, mais il pénètre à travers la peau par le fait de morsure, de griffure ou même par de simples excoriations cutanées, léchage sur peau lésée par exemple. Ainsi les herbivores domestiques enragés ne mordent généralement pas, mais leur salive peut fort bien contaminer les paysans qui ont très souvent sur les mains de petites excoriations cutanées.

Notons que le tropisme pour le système limbique est un coup de maître en terme d’adaptation évolutive : ce virus incapable de survivre dans l’environnement, en touchant cette zone du cerveau, déclenche généralement un comportement agressif chez sa victime, dès lors contrainte de le transmettre à la victime suivante : virus très fragile mais « diabolique ».

12.1.4 Trajet du virus

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Dans l’organisme, l’infection va gagner le cerveau en cheminant le long des nerfs, par voie axonale centripète (c’est ce qu’on appelle la neuroprobasie). Ce trajet correspond à l’incubation de la rage, incubation très variable de 6 jours à un an ou plus (jusqu’à 5 ans) (!)

Elle est d’autant plus brève que la morsure siège plus près du cerveau (à la face), ou dans une zone richement innervée (doigts, organes génitaux), ou que l’inoculum est massif, par morsures multiples ou profondes.

Ultérieurement, le virus diffuse du cerveau à tout l’organisme par voie nerveuse centrifuge (septinévrite), retrouvé alors au niveau de la peau, des muqueuses, des glandes salivaires.

12.1.5 Signes de la rage

  • Les prodromes consistent en une insomnie, de l’anxiété, une hyperesthésie généralisée : le sujet ne supporte pas le contact de ses vêtements ; parfois il souffre de priapisme.
  • L’hydrophobie est un signe classique de rage. C’est, en relation avec l’hyperesthésie pharyngo-laryngée, un spasme pharyngo-laryngé à la déglutition des liquides. Il entraîne des étouffements par fausse route, s’étend largement jusqu’à la musculature respiratoire et, tel un réflexe pavlovien, s’installe à la seule vue ou évocation de l’eau.
  • L’aérophobie est un spasme facio-cervical extensif, déclenché par insufflation d’air derrière l’oreille.
  • L’encéphalite proprement dite est plus tardive.
    On ne comprend pas bien le mécanisme de la rage (perturbation de la neurotransmission ?), ni d’ailleurs le mécanisme exact de la protection par le vaccin après morsure. On peut voir, métaphoriquement du moins, une analogie entre les deux infections constamment mortelles que sont la rage et le SIDA, caractérisées toutes deux par un état d’hyperactivation détruisant par surmenage neurones et système nerveux central dans la rage, lymphocytes et système immunitaire dans le SIDA.
  • A noter que 10 % des cas de rage humaine sont purement paralytiques, sans hydrophobie, sous forme de paralysies ascendantes évoquant la poliomyélite ou le syndrome de Guillain-Barré. C’est un piège diagnostique auquel il faut penser.
  • Les mesures de réanimation les plus modernes ne font que retarder la mort, inéluctable.
  • Chez l’animal, la rage peut être furieuse (cas habituel chez le chien, le chat, le renard) ou paralytique (cas habituel chez les ovins et les bovins). Chez l’animal sauvage, le premier signe est la perte de l’instinct de conservation, ce qui fait que l’animal approche l’homme sans crainte.
  • Le virus est cherché du vivant du malade dans les cellules du frottis conjonctival ou nasal ou dans une biopsie cutanée. Le diagnostic rapide se fait par RT-PCR, ou par immunocytodiagnostic (immunofluorescence ou immunoperoxydase) cherchant des corps de Negri (inclusions intracytoplasmiques).
    On faisait classiquement une inoculation à la souris ou à des cellules neuronales en culture (cherchant des corps de Negri également).
    La recherche de virus peut être effectuée aussi dans la salive, le liquide céphalorachidien, les urines, voire une biopsie cérébrale.

12.1.6 Mesure à prendre

12.1.6.1 Vis-à-vis de l’animal

  1. S’il a des signes neurologiques d’encéphalomyélite, c’est-à-dire des troubles du comportement, il faut le considérer comme enragé, l’abattre et joindre un laboratoire spécialisé (l’Institut Pasteur à Paris) pour rechercher le virus dans le cerveau en particulier au niveau de l’hippocampe.
    On a besoin d’un diagnostic direct rapide : l’immunocytodiagnostic par immunofluorescence (IF) ou immunoperoxydase (IP) recherche directement de l’antigène viral sous forme de corps de Negri dans les cellules de la corne d’Ammon. Surtout, on utilise de plus en plus la recherche de génome viral par RT-PCR.
    Classiquement on procédait à une inoculation d’un broyat de cerveau à de jeunes souris dont certaines étaient sacrifiées à intervalles de temps réguliers pour rechercher l’apparition de corps de Negri dans leur cerveau en IF ou en IP. On inoculait aussi des cultures in vitro de cellules nerveuses, toujours à la recherche de corps de Negri.
  2. Si l’animal domestique mordeur est apparemment sain, il faut le faire examiner par un vétérinaire toutes les semaines pendant 3 semaines, à la recherche des signes cliniques de la rage (rage furieuse chez le chien ou le chat). Le vétérinaire établit un certificat à chaque visite. Le médecin a tout pouvoir - y compris de police - pour exiger cette démarche d’un propriétaire éventuellement récalcitrant.

12.1.6.2 Vis-à-vis du sujet mordu

  1. Dans l’immédiat, il faut procéder à une désinfection de la plaie (autrefois, on la cautérisait au fer rouge). C’est urgent et capital, en raison de la fragilité du virus. Même l’eau savonneuse est efficace. Ne pas oublier la prophylaxie antitétanique ni l’antibiothérapie.
  2. La décision du traitement antirabique est facile à prendre en cas de morsure par un renard ou par n’importe quel animal sauvage. Un tel animal est sûrement enragé. En effet, l’instinct de conservation fait que les animaux sauvages fuient l’homme, à moins d’avoir des troubles du comportement dus à une encéphalite dont la cause majeure dans nos pays est la rage. De même, il faut traiter sans discussion en cas de morsure par un chien qui a disparu. Idem en cas de blessure risquant de donner une rage à incubation courte (morsure à la tête, en zone richement innervée comme les doigts ou les organes génitaux externes, ou bien morsures multiples ou profondes).
    Il y a des cas où il est difficile de prendre la décision de traiter ou de ne pas traiter. De toute façon, il faut toujours demander conseil à un centre de traitement antirabique. Il en existe plus de 80 en France (Institut Pasteur pour Paris). Le traitement est la vaccination sans retard, à laquelle il faut adjoindre une sérothérapie antirabique (immunoglobulines antirabiques) dès qu’on a la moindre raison de craindre une incubation courte.
    Le vaccin destiné à l’homme est un vaccin inactivé (tué) préparé à partir de « virus fixe » : une souche déjà atténuée par Pasteur par passages en série sur cerveau de lapin.
    Actuellement, on dispose de vaccins préparés en culture de cellules (fibroblastes embryonnaires humains ou cellules VERO). Les vaccins actuels de culture cellulaire sont bien mieux tolérés que les vaccins antérieurs qui donnaient parfois une encéphalomyélite allergique, car contenant du matériel cérébral d’animaux adultes (cas du premier vaccin de Pasteur préparé sur moelle de lapin).
    Il faut d’urgence débuter une série de 4 injections sous-cutanées, intramusculaires (deltoïde) : deux injections à J0 (une dans chaque deltoïde) puis une à J21 et à J30 (voir calendrier des vaccinations « Calendrier des vaccinations 2005 - Tableau synoptique » et « Calendrier vaccinal 2005 »).

12.1.6.3 Cas particuliers des chauves-souris

Est suspect tout animal au sol ou au comportement agressif. En cas de rencontre « inattendue » même sans morsure évidente (les morsures de chauve-souris, généralement minimes, passent inaperçues), désinfecter immédiatement et joindre le Centre de Traitement Antirabique le plus proche.

12.1.6.4 Prévention

  1. En France, il a fallu vacciner chien, chat et bétail en zone endémique et autour de cette zone. On vaccine à titre préventif les sujets professionnellement exposés : vétérinaires, gardes-chasses, techniciens de laboratoire, voire réanimateurs en neurologie. L’efficacité de la vaccination préventive est suivie sur le titre des anticorps anti-glycoprotéine d’enveloppe (anticorps neutralisants).
  2. Concernant la rage du renard, on a cherché à réduire la densité des renards [par de vastes battues et l’usage des gaz (la chloropicrine, et même le zyklon B de sinistre mémoire !)], espérant qu’ainsi les animaux enragés mourraient de la maladie avant d’avoir pu rencontrer, mordre et contaminer un congénère. Ce fut partout un échec.
    En revanche, un remarquable succès a été obtenu par la vaccination des renards.. Cela consiste à répandre par hélicoptère dans la zone d’endémie des « croquettes » étudiées au goût du renard, contenant dans une ampoule de verre cassable du vaccin vivant atténué (virus de la vaccine recombinant exprimant le gène de la glycoprotéine d’enveloppe). Il en est résulté un arrêt puis un recul du front de la rage dans l’Est de la France, et depuis peu sa disparition.
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    Un autre élément que le vaccin a sans doute joué : au fur et à mesure de la progression de l’endémie, le virus rabique s’est si bien adapté au renard qu’il a réduit le temps d’incubation de la rage, tuant son hôte avant que ce dernier ne puisse le transmettre. Le virus s’est finalement montré plus efficace que nos valeureux chasseurs : l’agressivité du virus s’est retourné contre lui.
    L’efficacité des mesures disponibles a été prouvée par le fait qu’en France, même sous l’endémie de rage du renard, on n’a observé aucun cas de rage humaine autochtone. En 1995, on avait observé en France 40 cas de rage animale (3000 au maximum de l’épidémie) et l’on avait procédé à près de 6.000 traitements antirabiques chez l’homme. Zéro cas de rage animale autochtone désormais en France.
    Mais il ne faut pas oublier la menace que constitue toujours pour l’homme la rage du renard hors de France, et surtout la rage canine dans le Tiers Monde.
  3. En effet dans le Tiers Monde, la situation est très préoccupante : environ 1.000 morts par an en Thaïlande qui a la population de la France. Au total dans le monde, ce sont par an 55 000 morts déclarées (plus en réalité, et 60 % chez les enfants), dont 35.000 en Inde ; 2.000.000 sujets par an ne reçoivent pas le traitement antirabique souhaitable (illustration du fossé Nord-Sud). Ainsi, on envisage d’inclure la vaccination antirabique parmi les vaccinations obligatoires et de vacciner les chiens errants à l’instar des renards en Europe.
    Il vous est recommandé de vous vacciner contre la rage si vous devez séjourner de façon prolongée ou aller à l’aventure dans le Tiers Monde : vous pouvez vous faire mordre par un chien enragé, loin de toute ressource médicale, et en un lieu où les vaccins sont parfois très médiocres en termes d’efficacité et de tolérance (à Karachi, 40 % des cas de rage surviennent après vaccin !)
    Si vous avez été vacciné(e), donnez votre sang pour fabriquer des immunoglobulines antirabiques.

12.1.7 Points importants

  • Le virus rabique est un virus à ARN enveloppé, très fragile, pour lequel on n’a actuellement aucune chimiothérapie, malgré l’existence d’une cible théorique, l’ARN réplicase.
  • La rage est une zoonose accidentellement transmise de l’animal à l’homme, par la salive infectée, à l’occasion d’une morsure, griffure, léchage sur peau lésée.
  • L’animal enragé (le chien le plus souvent) est à la fois réservoir et vecteur.
  • Il peut exister chez le chien une excrétion salivaire préclinique
  • La rage donne dans 100 % des cas une encéphalite, qui même actuellement est mortelle quoiqu’on fasse
  • L’organe cible du virus est le cerveau et en particulier le système limbique.
  • L’hydrophobie est un signe évocateur mais non constant.
  • Il existe des formes paralytiques de rage chez l’homme
  • L’incubation de la rage varie, selon le siège et l’importance de la morsure, de 6 jours à un an ou plus (jusqu’à 5 ans).
  • Pour prévenir la rage à incubation courte, la vaccination ne suffit pas : il faut y adjoindre une sérothérapie antirabique.
  • Le traitement de la morsure est une urgence pour laquelle on trouve de l’aide en téléphonant au centre antirabique du département ou au centre de référence national (Institut Pasteur de Paris)1. Mais la désinfection de la plaie est un geste à faire immédiatement.
  • L’importance de la rage dans le Tiers Monde justifie d’inclure la vaccination antirabique dans les vaccinations obligatoires des enfants et de vacciner préventivement les touristes aventureux.
  • La rage du renard a disparu de France grâce à la diffusion de vaccin vivant dans des croquettes, technique qui pourrait s’appliquer à la rage canine prévalant toujours dans le Tiers Monde.
  • En France, on peut actuellement contracter la rage suite à une morsure par chauve-souris enragée (souche virale européenne), par les nouveaux animaux de compagnie illégalement importés, ou à l’occasion d’un voyage en zone d’endémie.



1. www.pasteur.fr, cliquez sur santé, puis centre antirabique, puis votre destination.

 

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12.1 - Virus de la rage
12.2 - Arbovirus
12.3 - Infections à forte mortalité par filovirus, arénavirus, et hantavirus et autres virus émergents
12.4 - En guise de conclusion au cours de virologie médicale
12.1.1 - Le virus rabique
12.1.2 - Réservoir du virus
12.1.3 - La contamination de l’homme
12.1.4 - Trajet du virus
12.1.5 - Signes de la rage
12.1.6 - Mesure à prendre
12.1.7 - Points importants
12.1.6.1 - Vis-à-vis de l’animal
12.1.6.2 - Vis-à-vis du sujet mordu
12.1.6.3 - Cas particuliers des chauves-souris
12.1.6.4 - Prévention