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Radiographie du thorax : les syndromes radiologiques

Sommaire

Préface

1 - Le syndrome alvéolaire

2 - Le syndrome interstitiel

3 - Le syndrome nodulaire

4 - Le syndrome bronchique

5 - Le syndrome vasculaire

6 - Le syndrome cavitaire

7 - Le syndrome pleural

8 - Le syndrome médiastinal

9 - Le syndrome pariétal

10 - Les calcifications


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 8 - Le syndrome médiastinal

 

 

Il englobe l’ensemble des signes qui traduisent la présence d’un processus expansif ou infiltrant anormal à l’intérieur du médiastin. La plupart de ces processus pathologiques se traduisent par une masse médiastinale et donc une opacité. Celle-ci est reconnue sur l’incidence de face par son caractère le plus souvent homogène, à limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, se raccordant en pente douce avec le médiastin, et à limite interne invisible car noyée dans le médiastin. Quand elle est discrète ou de petite taille, une lésion médiastinale peut être repérée sur un déplacement ou une anomalie du contour externe du médiastin ou un déplacement d’une des lignes médiastinales. Une fois repérée, la lésion médiastinale peut être localisée dans un des compartiments principaux du médiastin, antérieur, moyen et postérieur. Cette précision topographique est assurée par un ensemble d’éléments sémiologiques à rechercher. De profil, la lésion est repérable si elle fait une saillie suffisante sur le poumon voisin pour se traduire par une opacité, ce qui n’est pas toujours le cas, en particulier pour les anomalies du médiastin postérieur. Les limites de l’opacité peuvent être floues ou nettes selon l’angle de tangence du rayonnement avec l’interface médiastinopulmonaire.

  • De face, l’identification de la ou des lignes médiastinales déplacées par la lésion, et le signe de la silhouette permettent de préciser la topographie de la lésion même lorsque celle-ci n’est pas visible sur le cliché de profil.
  • Quelques signes classiques de repérage topographique méritent d’être rappelés :
    • Le signe cervico-thoracique permet de localiser sur un cliché de face une opacité du défilé cervico-thoracique. Une masse médiastinale supérieure dont le contour externe disparait au-dessus de la clavicule est de siège antérieur ; sa partie supérieure en effet se noie dans les parties molles du cou. Inversement, une masse postérieure est silhouettée par le parenchyme aéré de l’apex ; sa limite externe reste visible au-dessus de la clavicule.
    • Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal définit une masse médiastinale inférieure dont le contour externe traverse le diaphragme en s’écartant du rachis. Quand le signe est présent, le siège thoraco-abdominal peut être affirmé. Inversement, une masse médiastinale inférieure de même topographie dont le contour inféro-externe rejoint le rachis reste entièrement thoracique de siège sus-diaphragmatique.
    • Le signe de la convergence du hile permet de différencier, devant une opacité à projection hilaire en incidence de face, une masse médiastinale ou une grosse artère pulmonaire. Lorsque les vaisseaux pulmonaires restent visibles au travers de l’opacité, celle-ci est une masse médiastinale pathologique. Inversement, quand les vaisseaux pulmonaires convergent vers la masse et perdent leur silhouette sur le bord externe de l’opacité, celle-ci correspond à l’artère pulmonaire.
    • Le signe de recouvrement du hile permet de différencier une masse siégeant dans le médiastin antérieur d’une cardiomégalie ou d’un épanchement péricardique. Normalement, le hile pulmonaire gauche se projette en dehors du bord médiastinal. Une masse médiastinale antérieure devient très probable si le hile est visible à plus de 1 cm en dedans du contour externe gauche du médiastin.
    • Le signe de l’attraction de l’œsophage est défini quand une masse du médiastin moyen nettement latéralisée à droite ou à gauche attire l’œsophage vers elle au lieu de le refouler vers le côté controlatéral. La présence de ce signe rend probable l’origine du processus dans la paroi œsophagienne.

Les étiologies des masses qui peuvent être repérées dans tous les compartiments du médiastin sont rappelées dans les tableaux 19, 20 et 21.

Tableau 19 Masses du médiastin antérieur
Causes fréquentes
  • Lymphome
  • Tumeur thymique (thymome malin ou bénin, lymphome, kyste, thymolipome)
  • Tumeurs germinales (kyste dermoïde, tératome bénin ou malin, séminome, choriocarcinome)
  • Goitre endothoracique
  • Hématome, hémorragie (troubles de l’hémostase, traumatisme)
  • Kyste pleuropéricardique, diverticule du péricarde
  • Tumeur du péricarde ou épanchement péricardique cloisonné
  • Amas graisseux
  • Tumeur ou abcès de la paroi (sternum ou cartilages costaux)
  • Anévrysme de l’aorte ascendante ou du sinus de Valsalva
  • Hernie diaphragmatique par la fente de Larrey
Causes moins fréquentes ou rares
  • Médiastinites
  • Sarcoïdose
  • Maladie de Castleman
  • Métastases ganglionnaires
  • Chemodectome
  • Lymphangiome kystique
  • Tumeur cardiaque ou anévrysme du ventricule gauche
  • Tumeurs mésenchymateuses rares

Tableau 20 Masses du madiastin moyen
Causes fréquentes
  • Adénopathies des chaines latéro-trachéale, sous-carinaire, latéro-œsophagienne
  • Goitre endothoracique
  • Hernie hiatale ou hernie diaphragmatique traumatique
  • Lésion œsophagienne (tumeur, diverticule, mégaœsophage)
  • Varices œsophagiennes ou médiastinales
  • Anévrysme de l’aorte ou des troncs supra-aortiques
  • Anomalie des arcs aortiques
  • Kystes bronchogénique, gastro-entérogénique ou neuroentérique
Causes moins fréquentes ou rares
  • Médiastinites
  • Tumeur ou diverticule de la trachée
  • Tumeur parathyroidienne
  • Maladie de Castleman
  • Pseudokyste du pancréas
  • Neurifobrome
  • Tumeurs mésenchymateuses rares
  • Neurofibrome (parasympathique ou phrénique)
  • Hématome
  • Hématopoïese extramédullaire
  • Chemodectome
  • Sequestration extralobaire

Tableau 21 Masses du médiastin postérieur
Causes fréquentes
  • Tumeur neurogène
  • Atteinte vertébrale (tumeur, spondylites, spondylodiscites)
  • Anévrysme de l’aorte descendante
Causes moins fréquentes ou rares
  • Médiastinites
  • Lymphome
  • Métastases
  • Maladie de Castleman
  • Tumeurs mésenchymateuses
  • Phéochromocytome, chemodectome
  • Méningocèle antérieure ou latérale
  • Kyste du canal thoracique, lymphangiome kystique
  • Pseudokyste du pancréas
  • Hématopoïèse extramédullaire
  • Hernie diaphragmatique postérieure
  • Kyste hydatique
  • Kystes bronchogénique, gastro-entérogénique ou neuroentérique
  • Hématome
  • Séquestration extralobaire

Hormis les clartés trachéo-bronchiques et les clartés œsophagiennes physiologiques, la présence d’air dans le médiastin peut signifier un pneumopéricarde, un pneumomédiastin, une lésion digestive à expression thoracique (œsophage, estomac hernié) ou plus rarement un abcès médiastinal.

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