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Radiographie du thorax : les syndromes radiologiques

Sommaire

Préface

1 - Le syndrome alvéolaire

2 - Le syndrome interstitiel

3 - Le syndrome nodulaire

4 - Le syndrome bronchique

5 - Le syndrome vasculaire

6 - Le syndrome cavitaire

7 - Le syndrome pleural

8 - Le syndrome médiastinal

9 - Le syndrome pariétal

10 - Les calcifications


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - Le syndrome pleural

 

 

Il englobe les signes qui traduisent la présence de liquide, d’air ou de tissu anormal entre les feuillets pleuraux. La sémiologie des pneumothorax et des épanchements mixtes est traitée dans le chapitre sur la pathologie de la plèvre. Seule est détaillée ici la sémiologie radiologique des collections liquidiennes ou tissulaires de la plèvre. Les causes des épanchements liquidiens sont rappelées dans les tableaux 17 et 18.

Tableau 17 Epanchement pleural liquide avec autres anomalies radiologiques thoraciques
Causes fréquentes
  • Pneumonies bactériennes, virales ou mycotiques
  • Tuberculose
  • Cancers bronchopulmonaires
  • Métastases pulmonaires
  • Lymphome
  • Infarctus pulmonaire
  • Insuffisance cardiaque
  • Abcès sousphrénique
  • Traumatismes thoraciques (hémothorax, chylothorax)
  • Post-opératoires (après pneumonectomie)
Causes moins fréquentes ou rares
  • Parasitoses (amibiase, paragonimiose, kystes hydatiques)
  • Myélome, maladie de Waldenström
  • Asbestose
  • Pneumopathies par inhalation d’hydrocarbures
  • Syndrome de Lœffler
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Sarcoïdose
  • Granulomatose de Wegener
  • Lymphangiomyomatose pulmonaire
  • Syndrome des ongles jaunes
  • Pneumopathie radique
  • Mésothéliome malin
  • Tumeur de la paroi thoracique avec envahissement de la plèvre
  • Anévrysme de l’aorte fissuré ou rompu
  • Rupture de l’œsophage
  • Kyste dermoide rompu
  • Obstruction de la veine cave supérieure ou de la veine azygos
  • Péricardite constrictive
  • Infarctus du myocarde (syndrome de Dressler)
  • Myxœdème

Tableau 18 Epanchement pleural liquidien sans autre anomalie thoracique associée
Causes fréquentes
  • Infections (bactériennes, tuberculeuses, virales, mycotiques)
  • Tumeurs pleurales malignes primitives ou secondaires
  • Lymphome
  • Infarctus pulmonaire
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Idiopathiques
  • Traumatismes (hémothrox, chylothorax)
  • Pathologie sous-phrénique
    • abcès sous phrénique ou abcès du foie (bactérien ou amibien)
    • cirrhose avec ascite
    • pancréatite
Causes moins fréquentes ou rares
  • Tumeur de l’ovaire (syndrome de Meig) et autres tumeurs malignes abdominales avec ascite
  • Asbestose
  • Polyarthrite rhumatoide
  • Lymphangiomyomatose pulmonaire
  • Syndrome des ongles jaunes
  • Hémothorax spontané (anticoagulants, troubles de l’hémostase)
  • Iatrogènes
  • Obstruction des canaux lymphatiques ou du canal thoracique (tumeur maligne ou filariose)
  • Rupture de l’œsophage
  • Péricardite constrictive
  • Infarctus du myocarde (syndrome de Dressler)
  • Chylothorax spontané
  • Maladie périodique
  • Myxœdème
  • Néphropathies aiguës ou chroniques
  • Maladie de Whipple

7.1 Répartition typique d’un épanchement liquidien

En raison des phénomènes de gravité, le liquide pleural s’accumule dans la zone la plus déclive et se localise donc sur un sujet en position debout aux bases. En raison de ses propriétés élastiques, le poumon tend toutefois à préserver sa forme tout en étant décollé du diaphragme et de la paroi thoracique, ce qui oblige le liquide pleural à remonter sur les faces périphériques du parenchyme pulmonaire.

En position debout, l’épanchement se traduit par une opacité basale en nappe qui efface la coupole diaphragmatique et les culs de sac costo-diaphragmatiques. De face, la limite supérieure de l’opacité va de la périphérie au médiastin, oblique en bas et en dedans, et dessinant une concavité supéro-interne. De profil, la limite supérieure de l’opacité va de la paroi antérieure à la paroi postérieure dessinant une courbe largement concave vers le haut. Le caractère arciforme et concave de la limite supérieure de l’opacité s’explique par un effet de sommation et de construction radiologique. En effet, la limite supérieure de l’épanchement liquidien est en réalité horizontale et l’épaisseur de la couche liquidienne pleurale cernant le poumon diminue de bas en haut. Quand les rayons sont perpendiculaires à la partie supérieure de l’épanchement, l’épaisseur de la couche liquidienne traversée est trop faible pour la rendre visible sur le film. Inversement, quand les rayons sont tangentiels, l’épaisseur de liquide à traverser devient suffisante pour se traduire par une opacité. La rayonnement incident est donc tangentiel à l’épanchement dans la partie externe de l’hémithorax sur l’incidence de face et dans les parties antérieure et postérieure sur l’incidence de profil.

Quand l’épanchement est très abondant, l’opacité recouvre tout l’hémithorax, refoule le médiastin du côté opposé et inverse la coupole diaphragmatique.

Quand le liquide est peu abondant, l’opacité se limite à un simple comblement du cul de sac pleural inférieur. Ce comblement est d’abord vu sur le cliché de profil car la portion postérieure du cul de sac est la plus déclive, puis sur le cliché de face, quand la quantité de liquide est un peu plus importante.

7.2 Epanchement sous-pulmonaire

Décrit tout d’abord comme une répartition atypique du liquide pleural, l’épanchement sous-pulmonaire est considéré aujourd’hui comme une répartition normale qui apparait en l’absence de pathologie pulmonaire sous-jacente et d’adhérence pleurale.

Quand la quantité de liquide augmente, la coupole est abaissée, s’aplatit voire s’inverse sans qu’il y ait pour autant d’effacement du cul de sac costo-diaphragmatique latéral. De profil, le cul de sac postérieur peut être selon les cas respecté ou effacé.

Plusieurs signes radiologiques peuvent suggérer l’existence d’un épanchement sous-pulmonaire :

  • Le sommet de l’image apparente de la coupole dessinée par l’épanchement est souvent plus externe que le sommet d’une coupole normale. Ceci est dû à l’attache diaphragmatique du ligament triangulaire qui gène le soulèvement de la partie interne de la base pulmonaire tandis que la partie externe peut facilement flotter sur l’épanchement. Ce signe est présent dans 50 % des cas, mais semble plus apparent sur les clichés faits en expiration.
  • A gauche, la bulle d’air gastrique apparait anormalement éloignée de l’image de la pseudocoupole. Une distance supérieure à 1,5 cm peut être considérée comme suspecte surtout si elle se vérifie sur l’incidence de profil.
  • Les vaisseaux pulmonaires de la languette pulmonaire postérieure ne sont plus visibles, de face, au-dessous de l’image apparente de la coupole. Ce signe, surtout précieux pour déceler un épanchement sous-pulmonaire droit, n’est pas pathognomonique ; il peut être présent en cas de comblement alvéolaire dans la pyramide basale ou en cas d’ascension de la coupole par une ascite.
  • Sur l’incidence de profil, le contour de la pseudocoupole apparait anormalement plat sur les 2/3 postérieurs de son trajet jusqu’à l’insertion du pied de la grande scissure. Au-delà, le contour devient plus incurvé et se dirige en bas et en avant.

Dans le doute, un cliché positionnel en décubitus latéral avec rayon horizontal, ou un cliché en oblique postérieure et position semi-assise (20) confirment la présence de liquide qui se collecte le long du gril costal.

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7.1 - Répartition typique d’un épanchement liquidien
7.2 - Epanchement sous-pulmonaire
7.3 - Epanchement intralobaire ou scissural
7.4 - Epanchement en décubitus dorsal
7.5 - Epanchement cloisonné dans la plèvre médiastinale et paracardiaque
7.6 - Epanchement gazeux (pneumothorax)
7.7 - Syndrome de masse pleurale
7.8 - Les épaississements pleuraux
7.9 - Les plaques pleurales