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Radiographie du thorax : les syndromes radiologiques

Sommaire

Préface

1 - Le syndrome alvéolaire

2 - Le syndrome interstitiel

3 - Le syndrome nodulaire

4 - Le syndrome bronchique

5 - Le syndrome vasculaire

6 - Le syndrome cavitaire

7 - Le syndrome pleural

8 - Le syndrome médiastinal

9 - Le syndrome pariétal

10 - Les calcifications


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - Le syndrome pleural

 

 

7.8 Les épaississements pleuraux

L’épaississement pleural peut être diffus ou localisé. Il se traduit souvent par un effacement du cul de sac costophrénique latéral et/ou postérieur qu’il ne faut pas confondre avec un comblement du cul de sac par un épanchement liquidien de faible abondance. Cette différenciation reste souvent impossible à moins de disposer de clichés antérieurs ou d’incidences de face réalisées en décubitus latéral. L’épaississement peut se prolonger sur la plèvre périphérique au dessus du cul de sac costophrénique et apparaître comme une opacité dont les caractères varient selon l’angle d’incidence. En incidence tangentielle, l’épaississement pleural est vu comme une opacité accolée à la paroi thoracique dont l’interface avec l’air alvéolaire est rectiligne et nette, mais dont les angles de raccordement sont habituellement mal définis. Vu de face, l’épaississement se traduit par une opacité de faible tonalité, à limites floues et mal définies, comme un voile opaque. Enfin, sur une incidence intermédiaire, en raison de la forme incurvée de la paroi thoracique, l’opacité a des limites floues, sauf sur un de ses bords où l’interface apparait nette car tangente au rayonnement. L’opacité de l’épaississement pleural ne doit pas être confondue avec l’opacité de la graisse extrapleurale, elle-même physiologique et souvent visible en regard des arcs latéraux et postérieurs des côtes, surtout des 4èmes au 9èmes côtes. Sur une vue tangentielle, l’opacité de la graisse extrapleurale siège en regard des arcs costaux et donnent à l’interface avec le poumon une forme ondulée.

L’épaississement pleural peut, quand il est étendu, retentir sur le parenchyme pulmonaire sous-jacent, entraînant collapsus et vasoconstriction. Les opacités parenchymateuses linéaires sont vues perpendiculaires à l’interface pleuro-pulmonaire. Elles sont la traduction d’une invagination pleurale prolongée par une atélectasie passive en bande ou une cicatrice parenchymateuse. Le collapsus pulmonaire passif peut prendre parfois un aspect arrondi, pseudotumoral (collapsus par enroulement) dont les signes radiologiques sont décrits dans le chapitre des troubles de ventilation.

L’épaississement pleural est une réaction non spécifique à une agression dont les étiologies sont nombreuses et variées, de nature inflammatoire, infectieuse, ischémique, tumorale ou traumatique. La grande majorité des épaississements pleuraux sont secondaires à l’organisation et la résorption d’un épanchement pleural. Ils sont constitués d’une épaisse couche de collagène et prédominent à la base et dans les culs de sac costophréniques et tendent à être circonférentiels. L’épaississement pleural peut aussi être localisé et suspendu, en particulier lorsqu’il est en regard d’un infarctus pulmonaire ou en regard d’une cavité pulmonaire préexistante où il peut être annonciateur de l’apparition d’une greffe aspergillaire. En cas de radiothérapie, il apparait entre 6 et 24 mois après l’irradiation et se localise en regard du champ irradié. Enfin, l’épaississement pleural peut être la traduction d’une colonisation par des cellules tumorales, envahissement à partir d’un cancer bronchopulmonaire, métastases pleurales ou mésothéliome. Aucun caractère radiologique ne permet de différencier l’épaississement pleural néoplasique du simple fibrothorax post infectieux ou des séquelles d’un hémothorax post traumatique.

La coiffe apicale est une forme particulière d’épaississement pleural. Elle est définie par une opacité hétérogène et irrégulière de l’extrême apex pulmonaire. Sa limite inférieure est habituellement bien définie et parait souvent en forme de tente ou ondulée. Sa hauteur est variable, habituellement inférieure à 5 mm, ainsi que son épaisseur. Elle peut être unilatérale ; quand elle est bilatérale, elle est généralement asymétrique. La fréquence avec laquelle elle est observée est élevée et augmente avec l’âge des sujets. Elle varie selon les séries de 11 à 12 % dans les formes bilatérales et de 7 à 11 % dans les formes unilatérales.

Sur le plan anatomopathologique, la coiffe apicale correspond à une cicatrice fibreuse de la plèvre viscérale et du parenchyme pulmonaire sous-pleural. Cette cicatrice est habituellement non spécifique et sans cause retrouvée, paraissant indépendante de tout antécédent tuberculeux ou d’exposition professionnelle. Une apparition récente ou une hauteur supérieure à 5 mm d’une coiffe apicale, surtout si elle est asymétrique et surtout si elle est découverte dans un contexte de douleurs thoraciques, doit faire craindre la survenue d’un cancer bronchopulmonaire périphérique de l’apex envahissant la plèvre et la paroi.

7.9 Les plaques pleurales

Elles sont des épaississements pleuraux localisés, à bords irréguliers, de forme aplatie ou nodulaire. Elles sont surtout vues en regard des portions latérale et postérolatérale des espaces intercostaux moyens. Leur présence doit faire rechercher avant tout une asbestose.

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7.1 - Répartition typique d’un épanchement liquidien
7.2 - Epanchement sous-pulmonaire
7.3 - Epanchement intralobaire ou scissural
7.4 - Epanchement en décubitus dorsal
7.5 - Epanchement cloisonné dans la plèvre médiastinale et paracardiaque
7.6 - Epanchement gazeux (pneumothorax)
7.7 - Syndrome de masse pleurale
7.8 - Les épaississements pleuraux
7.9 - Les plaques pleurales