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Radiographie du thorax : les syndromes radiologiques

Sommaire

Préface

1 - Le syndrome alvéolaire

2 - Le syndrome interstitiel

3 - Le syndrome nodulaire

4 - Le syndrome bronchique

5 - Le syndrome vasculaire

6 - Le syndrome cavitaire

7 - Le syndrome pleural

8 - Le syndrome médiastinal

9 - Le syndrome pariétal

10 - Les calcifications


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 7 - Le syndrome pleural

 

 

7.3 Epanchement intralobaire ou scissural

La liquide pleural s’introduit dans les scissures par leur portion externe. L’aspect radiologique dépend de la forme et de l’orientation de la scissure, de la localisation du liquide dans la scissure et de la direction du rayonnement. Le contact du liquide scissural avec le poumon créé une limite nette et bien dessinée quand l’interface est tangente au rayonnement. Il apparait comme une opacité à limite floue, si l’interface est parallèle ou oblique par rapport au rayon incident.

  • Sur le cliché de face, l’épanchement de la grande scissure apparait habituellement comme une interface nette et curviligne, concave en dedans, séparant une clarté interne et une opacité supérieure et externe. La position plus ou moins interne ou externe de l’interface par rapport au médiastin dépend de la profondeur de l’étendue du liquide dans la scissure. Elle peut aussi être le reflet de la limite interne d’une scissure incomplète.
    L’épanchement de la petite scissure apparait comme une opacité triangulaire à sommet interne. Parfois, les deux parties antérieure et postérieure de la scissure sont individualisées, la partie postérieure se projetant habituellement plus haut que la partie antérieure. Un épanchement à la fois dans la petite et la grande scissure peut créer des images complexes. Une opacité particulière dite en « marches d’escalier » est quelquefois construite en périphérie du poumon droit. La limite supérieure horizontale de l’opacité correspond à la partie externe de la petite scissure. La limite interne verticale correspond à la partie interne soit d’une grande scissure incomplète, soit d’un épanchement de la grande cavité localisé à la face externe du lobe moyen ou du lobe inférieur.
  • Sur le cliché de profil, l’épanchement scissural est facile à reconnaître car il offre souvent une ou plusieurs tangentes au rayonnement. Dans leur portion supérieure, les grandes scissures sont orientées et concaves en avant et en dehors, de sorte que la partie externe de l’épanchement offre une tangence au rayonnement, tandis que la partie interne est oblique par rapport à l’axe des rayons. Pour cette raison, la limite postérieure de l’épanchement est nette, la limite antérieure est floue. Une formation des images peut être expliquée de la même façon pour les épanchements dans la portion inférieure des scissures.
  • L’épanchement interlobaire peut être localisé et produire un aspect pseudotumoral. Ceci est souvent détecté au décours d’une décompensation cardiaque. Ces épanchements sont alors facilement reconnus sur le cliché de profil, grâce à leur forme en fuseau et leur topographie sur un trajet scissural. La régression de ce type d’épanchement est habituellement lente.

7.4 Epanchement en décubitus dorsal

Sur un patient examiné en décubitus dorsal, le liquide pleural se localise en arrière et se traduit radiologiquement sur une incidence antéropostérieure par une opacité de l’hémithorax aux limites floues, n’effaçant pas les contours vasculaires. Quand le liquide est suffisamment abondant, il peut s’introduire dans la partie externe de l’hémithorax entre la paroi et le poumon, produisant une interface air-liquide nette tangente au rayon. Cette interface est parallèle à la paroi latérale du thorax.

De même un épanchement de cette abondance peut-il entraîner :

  • un effacement du cul de sac costodiaphragmatique latéral,
  • un effacement de la coupole diaphragmatique,
  • un déplacement externe de la ligne paravertébrale homolatérale,
  • un épaississement de la coiffe apicale.

L’épaississement de la coiffe apicale est créé par le passage de liquide pleural entre le sommet pulmonaire et la paroi thoracique apicale créant une interface tangente de face. Ce signe est théoriquement précoce, pouvant apparaître pour des épanchements de petite abondance puisque l’apex est la région thoracique la plus déclive sur un sujet en décubitus dorsal. Toutefois, le décollement apical n’est apparent que tardivement dans les cas où l’épanchement est abondant. Habituellement, un épanchement comblant les culs de sac costodiaphragmatiques sur le cliché de face se traduit sur le cliché en décubitus par un effacement des culs de sac et une opacité à limite floue de la moitié inférieure de l’hémithorax. Par comparaison avec le cliché fait en position debout, la sensibilité et la spécificité du cliché fait en décubitus dorsal pour le diagnostic d’épanchement pleural ont été évaluées respectivement à 67 et 70 %.

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7.1 - Répartition typique d’un épanchement liquidien
7.2 - Epanchement sous-pulmonaire
7.3 - Epanchement intralobaire ou scissural
7.4 - Epanchement en décubitus dorsal
7.5 - Epanchement cloisonné dans la plèvre médiastinale et paracardiaque
7.6 - Epanchement gazeux (pneumothorax)
7.7 - Syndrome de masse pleurale
7.8 - Les épaississements pleuraux
7.9 - Les plaques pleurales