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Radiographie du thorax : les syndromes radiologiques

Sommaire

Préface

1 - Le syndrome alvéolaire

2 - Le syndrome interstitiel

3 - Le syndrome nodulaire

4 - Le syndrome bronchique

5 - Le syndrome vasculaire

6 - Le syndrome cavitaire

7 - Le syndrome pleural

8 - Le syndrome médiastinal

9 - Le syndrome pariétal

10 - Les calcifications


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 6 - Le syndrome cavitaire

 

 

Il est défini par la présence d’une ou plusieurs cavités néoformées dans le parenchyme pulmonaire.

6.1 Une cavité pulmonaire peut répondre de plusieurs mécanismes

  1. Un nodule ou une masse pulmonaire peut se nécroser en son centre avec liquéfaction du matériel nécrotique ; la tumeur bronchopulmonaire, une masse de fibrose progressive de pneumoconiose, un nodule nécrobiotique de polyarthrite rhumatoide en sont des exemples. Le matériel de nécrose peut être évacué totalement ou partiellement dans une bronche, l’air venant combler la lumière résiduelle. On parle de nodule ou de masse excavée.
  2. Un exsudat inflammatoire ou hémorragique aboutit par des phénomènes de nécrose suppurée et/ou ischémique à la destruction pulmonaire (infarctus, abcès, tuberculose). L’excavation est secondaire à l’élimination du matériel nécrotique dans une bronche, la cavité résiduelle étant généralement limitée par une coque qui s’est formée pour limiter l’extension du processus.
  3. Une destruction pulmonaire survenant en dehors de toute nécrose peut aboutir à la constitution de cavités résiduelles remplaçant le parenchyme détruit (déchirures traumatiques, bulles d’emphysème et images kystiques en rayons de miel ou nid d’abeilles de la fibrose pulmonaire).
  4. Une lésion pulmonaire distale nécrosée mais communiquant avec une bronchiole peut par un effet valve se souffler pour devenir une cavité pulmonaire kystique (pneumatocèles post infectieuses ou après ingestion d’hydrocarbure).

6.2 L’aspect radiologique des cavités pulmonaires varie en fonction de leur taille, de l’épaisseur de leur paroi et de leur contenu

Elles peuvent être uniques ou multiples, uni ou bilatérales.

  1. L’épaisseur de la paroi ne peut être appréciée que si les limites externes de la cavité sont entourées de parenchyme aéré. Tout exsudat alvéolaire cernant la cavité vient effacer ses limites. Seul l’air intra-cavitaire devient repérable et ne doit pas être confondu avec un simple alvéologramme aérique.
    L’épaisseur de la paroi varie de 1 mm à plusieurs cm. Quand l’épaisseur est fine, inférieure à 2 mm, et régulière, l’image est dite kystique. L’épaisseur de la paroi peut quelquefois être épaisse, irrégulière et présenter des nodulations sur l’interface interne. L’épaisseur de la paroi n’est pas un critère absolu pour affirmer la bénignité ou la malignité de la lésion excavée. Toutefois, certains constatent que toutes les lésions kystiques dont la paroi est inférieure à 1 mm d’épaisseur et 92 % des lésions kystiques ou excavées dont la paroi ne dépasse pas 4 mm sont bénignes. Parmi les cavités dont la paroi mesure entre 5 et 15 mm d’épaisseur, les mêmes auteurs trouvent 51 % de lésions bénignes et 49 % de lésions malignes. Enfin 95 % des lésions ayant une épaisseur de paroi supérieure à 15 mm sont malignes.
  2. Le contenu de la cavité est variable :
    • Il peut être purement aérique, comme dans le cas d’une cavité post-infectieuse ou tumorale détergée ou une bulle d’emphysème non compliquée ou une pneumatocèle.
    • La présence de liquide dans la partie déclive est reconnue sur l’image d’un niveau hydroaérique horizontal,
    • Un contenu solide qu’il soit dû à un bourgeon tumoral, la présence d’un séquestre, de pus ou de caillot ou de matériel parasitaire est reconnu comme une opacité plus ou moins arrondie ou ovalaire cernée par l’air intra-cavitaire.

    En fonction de la taille relative du contenu et de la cavité, plusieurs types d’images peuvent être construits. L’image est dite en grelot quand l’opacité de forme plus ou moins arrondie est déclive et mobile (clichés en décubitus) à l’intérieur de la cavité (aspergillome). L’image est dite en croissant ou en ménisque quand une clarté arciforme moule une partie de l’opacité intracavitaire. Le croissant gazeux peut être en position supérieure moulant le sommet de l’opacité quand celle-ci est déclive (kyste hydatique rompu, aspergillome). Elle peut être latérale ou inférieure quand le contenu de la cavité est encore en partie fixé sur l’une des parois (gangrène pulmonaire, aspergillose pulmonaire invasive). Une nodulation greffée sur une paroi antérieure ou postérieure de la cavité peut faire apparaître sur le cliché de face une image en cible (aspergillose pulmonaire invasive). L’association d’un contenu liquide et d’un contenu solide créé l’image dite en « nénuphar » formée d’un niveau liquide sur lequel surnage une opacité en demi-lune ou ondulée (kyste hydatique rompu).
    Les tableaux 13, 14, 15 rapportent la liste des causes respectivement des lésions kystiques multiples, des images cavitaires pulmonaires multiples à parois épaisses et des images en croissant ou en ménisque.
    Tableau 13 Lésions kystiques multiples (épaisseur ≤ 2 mm)
    Causes fréquentes
    • Abcès multiples par embolies septiques
    • Tuberculose et mycobactéries atypiques
    • Pneumatocèles post-infectieuses (staphylocoques et germes gram -)
    • Métastases pulmonaires
    • Bulles d’emphysème
    • Bronchectasies kystiques
    Causes moins fréquentes ou rares
    • Mycoses (surtout coccidioïdomycose)
    • Kystes hydatiques
    • Paragonimiose
    • Lymphome (en particulier maladie de Hodgkin)
    • Papillomatose laryngo-trachéo-bronchique
    • Pneumatocèles après ingestion ou inhalation d’hydrocarbures
    • Polyarthrite rhumatoïde (phase résolutive)
    • Spondylarthrite ankylosante
    • Granulomatose de Wegener, maladie de Behçet
    • Sarcoïdose
    • Histiocytose XMalformation adénomatoïde kystique
    • Pneumatocèles ou kystes post traumatiques

    Tableau 14 Images cavitaires pulmonaires multiples à parois épaisses
    Causes fréquentes
    • Abcès multiples
    • Tuberculose ou mycobactéries atypiques
    • Métastases
    Causes moins fréquentes ou rares
    • Mycoses
    • Kystes hydatiques
    • Abcès amibiens
    • Paragonimiose
    • Bulles d’emphysème infectées
    • Infarctus
    • Pneumoconioses (masses de fibrose)
    • Polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante
    • Granulomatose de Wegener, Maladie de Behçet

    Tableau 15 Images en croissant ou en ménisque
    Causes fréquentes
    • Aspergillome
    Causes moins fréquentes ou rares
    • Abcès avec pus épais
    • Gangrène pulmonaire
    • Tuberculome
    • Aspergillose pulmonaire invasive
    • Histoplasmome, coccidioïdomycome, blastomycome
    • Cryptococcose
    • Kyste hydatique
    • Tumeurs bronchopulmonaires malignes
    • Calcifications dans une caverne tuberculeuse
    • Caillots dans une caverne tuberculeuse, un infarctus ou une déchirure pulmonaire

  3. L’image en rayons de miel ou nid d’abeilles est très particulière, caractérisée par des cavités paraissant jointives, mesurant de 5 à 10 mm de diamètre, de taille uniforme, étendues jusqu’à la plèvre. Ces cavités ne contiennent ni liquide ni opacité solide. Cette image correspond au stade ultime de destruction pulmonaire par fibrose interstitielle diffuse. Elle fait partie aussi du syndrome interstitiel. La liste des étiologies est rapportée dans le tableau 16.
    Tableau 16 Images en rayons de miel ou nid d’abeilles
    Causes fréquentes
    • Pneumoconioses (en particulier asbestose)
    • Sarcoïdose
    • Fibrose interstitielle idiopathique
    • Histiocytose X
    Causes moins fréquentes ou rares
    • Schistosomiase
    • Pneumopathies d’hypersensibilité par inhalation de poussières organiques
    • Pneumopathies par inhalation de vapeurs ou gaz toxiques
    • Polyarthrite rhumatoide, sclérodermie, dermatomyosite, lupus, syndrome de Sjögren
    • Sclérose tubéreuse de Bourneville, lymphangiomyomatose pulmonaire
    • Hémosidérose idiopathique
    • Amylose thoracique
    • Neurofibromatose et maladie de Gaucher
    • Pneumopathies médicamenteuses
    • Protéinose alvéolaire (phase tardive)

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6.1 - Une cavité pulmonaire peut répondre de plusieurs mécanismes
6.2 - L’aspect radiologique des cavités pulmonaires varie en fonction de leur taille, de l’épaisseur de leur paroi et de leur contenu