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Radiographie du thorax : les syndromes radiologiques

Sommaire

Préface

1 - Le syndrome alvéolaire

2 - Le syndrome interstitiel

3 - Le syndrome nodulaire

4 - Le syndrome bronchique

5 - Le syndrome vasculaire

6 - Le syndrome cavitaire

7 - Le syndrome pleural

8 - Le syndrome médiastinal

9 - Le syndrome pariétal

10 - Les calcifications


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 3 - Le syndrome nodulaire

 

 

Il est défini par la présence d’opacités pulmonaires arrondies, appelées nodules. Un tel syndrome mérite d’être individualisé puisque les nodules pulmonaires peuvent être aussi bien de nature alvéolaire que de nature interstitielle.

Les nodules alvéolaires, du fait de l’extension le long des pores de Kohn et des canaux de Lambert, tendent à confluer. Ils ont des limites floues et changent d’aspect habituellement rapidement. Inversement, les nodules interstitiels sont limités aux frontières du secteur interstitiel et sont donc toujours séparés de l’air alvéolaire par une couche de tissu conjonctif. Ils ont donc théoriquement sur le cliché thoracique des bords nets, sans avoir tendance à la confluence. Toutefois, en pratique la différenciation entre nodule alvéolaire et nodule interstitiel n’est pas faisable.

La superposition sur le film de plusieurs nodules interstitiels rend imprécises les limites des opacités et produit une apparence qui simule la confluence. Beaucoup de lésions nodulaires interstitielles, en particulier celles vues au cours des pneumoconioses, confluent de manière indiscutable sur le plan anatomopathologique et radiologique. Les métastases pulmonaires qui sont des lésions initialement interstitielles ont typiquement des limites nettes mais peuvent avoir des limites imprécises, voire très floues. En fait, dans de nombreux cas, même l’anatomopathologiste a des difficultés pour déterminer à l’histologie si l’origine du nodule siège dans les espaces aériens distaux ou le tissu interstitiel. Enfin dernière remarque, certains nodules peuvent être de nature bronchique (impactions mucoïdes) ou de nature vasculaire.

Beaucoup plus important pour la discussion étiologique d’un syndrome nodulaire, est de préciser la taille des nodules, leur répartition topographique dans les deux champs pulmonaires.La taille minimum pour qu’un nodule unique non calcifié soit repéré est de 6 mm. Des nodules de plus petite taille peuvent aussi être vus sur des radiographies lorsqu’ils sont calcifiés ou lorsqu’ils sont présents en très grand nombre dans les poumons (phénomène de sommation).

Les opacités micronodulaires ou images de miliaires
sont formées d’opacités rondes de 1 à 3 mm de diamètre, en général uniformes en taille et à contours relativement nets. Les images ne sont pas une reproduction de la réalité anatomique mais plutôt une construction par effet de sommation d’une multitude de petites lésions présentes dans les champs pulmonaires. Elles apparaissent donc sur le film moins nombreuses qu’elles ne sont en réalité. Les images de miliaire sont parfois composées de nodules de plus grande taille mesurant de 3 à 6 mm de diamètre (miliaire à gros grains). Les étiologies des miliaires sont rapportées dans le tableau 10. Au delà de 6 mm, les nodules sont directement repérables mais les phénomènes de superposition interviennent encore sur l’apparence radiologique des lésions. La superposition de différents nodules rend leurs limites imprécises et fait disparaître un certain nombre de lésions (phénomène de soustraction) (Tableaux 11, 12).
Tableau 10 Miliaires pulmonaires diffuses
(diamètre < 6 mm)
Causes fréquentes
  • Tuberculose (miliaire tuberculeuse)
  • Métastases pulmonaires (miliaire carcinomateuse)
  • Pneumoconioses (silicose, pneumoconiose des mineurs de charbon, sidérose)
  • Pneumoconioses (silicose, pneumoconiose des mineurs de charbon, sidérose)
  • Fibrose interstitielle idiopathique
  • Histiocytose X
Causes moins fréquentes ou rares
  • Pneumopathies virales et à germes opportunistes
  • Mycoses (histoplasmose, blastomycose, coccidioïdomycose)
  • Parasitoses (schistozomiase, filariose)
  • Cancers bronchioloalvéolaires
  • Lymphome
  • Bronchiolite chronique oblitérante
  • Pneumopathies d’hypersensibilité par inhalation de poussières organiques
  • Polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, dermatomyosite,
  • Sclérose tubéreuse de Bourneville, lymphangiomyomatose pulmonaire
  • Hémosidérose (RM)
  • Microlithiase alvéolaire
  • Amylose thoracique
  • Embolie de produit de contraste huileux (lymphographie)

Tableau 11 Opacités nodulaires multiples (non milaires)
à bords bien définis (diamètre ≥ 6 mm)
Causes fréquentes
  • Tuberculose
  • Métastases pulmonaires
Causes moins fréquentes ou rares
  • Abcès pulmonaires multiples par embolies septiques
  • Histoplasmose, blastomycose, coccidioïdomycose, cryptococcose
  • Kystes hydatiques
  • Paragonimiose, dirofilariose
  • Cancers bronchioloalvéolaires et cancers bronchiques primitifs multiples
  • Hamartochondromes multiples
  • Léïomyomatose pulmonaire et papillomatose
  • Lymphome
  • Impactions mucoïdes et bronchectasies kystiques pleines de sécrétions liquides
  • Infarctus pulmonaires
  • Pneumoconioses
  • Paraffinomes
  • Sarcoïdose
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Granulomatose de Wegener, vascularites mixtes et maladie de Behçet
  • Histiocytose X
  • Amylose thoracique
  • Malformations artérioveineuses pulmonaires
  • Hématomes multiples

Tableau 12 Nodules à limites floues et imprécises
(solitaire ou multiples)
Causes fréquentes
  • Tuberculose
  • Mycoses (histoplasmose, aspergillose)
  • Cancers bronchiques (en particulier le carcinome bronchioloalvéolaire)
  • Infarctus pulmonaires
  • Pneumoconioses
Causes moins fréquentes ou rares
  • Parasitoses
  • Métastases (en particulier de choriocarcinome)
  • Lymphome
  • Paraffinome
  • Sarcoïdose (forme pseudo-alvéolaire)
  • Nodule nécrobiotique de polyarthrite rhumatoïde
  • Granulomatose de Wegener
  • Granulome à plasmocytes
  • Pseudolymphome
  • Sarcoïdose (forme pseudo-alvéolaire)

Les nodules peuvent être volumineux
mesurant jusqu’à 3 cm. Au-delà de cette taille, l’opacité arrondie est appelée masse quand elle présente des limites bien définies, ou opacité en plage arrondie quand elle a des limites imprécises et floues.
La répartition topographique des nodules peut préjuger du mécanisme d’apparition des lésions. Une prédominance des lésions aux bases, là où la vascularisation est la plus importante, traduit le plus souvent une dissémination par voie hématogène d’un processus infectieux ou tumoral. Une prédominance des lésions dans les régions moyennes des champs pulmonaires est plutôt le fait des maladies de système. Une répartition hétérogène prédominant dans un territoire systématisé, pulmonaire, lobaire ou segmentaire est très évocatrice d’une dissémination bronchogène.
L’approche diagnostique d’un nodule pulmonaire solitaire fait l’objet d’un chapitre particulier.

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