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Radiographie du thorax : les syndromes radiologiques

Sommaire

Préface

1 - Le syndrome alvéolaire

2 - Le syndrome interstitiel

3 - Le syndrome nodulaire

4 - Le syndrome bronchique

5 - Le syndrome vasculaire

6 - Le syndrome cavitaire

7 - Le syndrome pleural

8 - Le syndrome médiastinal

9 - Le syndrome pariétal

10 - Les calcifications


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 1 - Le syndrome alvéolaire

 

 

Il est défini comme l’ensemble des signes radiologiques indique une atteinte des espaces aériens distaux au cœur du lobule pulmonaire secondaire. Les lumières alvéolaires sont comblées selon les cas par du liquide, des cellules ou une substance amorphe, en remplacement de l’air qui est résorbé. Le syndrome alvéolaire est formé d’opacités caractérisées par un ou plusieurs des critères radiologiques suivants :

  • répartition systématisée lobaire ou segmentaire,
  • limites floues,
  • tendance à la confluence,
  • bronchogramme et/ou alvéologramme aérique
  • répartition en ailes de papillon
  1. Une opacité systématisée implique que la très grande majorité des lobules pulmonaires composant le lobe soit atteinte, et qu’une grande partie du volume de ces lobules soit atteinte par le processus pathologique. Or, comme le volume des lobules pulmonaires est en grande partie formé d’espaces aériens distaux, il est facile de rattacher l’opacité systématisée à un syndrome de comblement alvéolaire.
    Les opacités systématisées entraînent un effacement des contours des vaisseaux contenus dans le territoire atteint et sont limitées par la plèvre. La scissure crée un interface air/liquide qui peut être tangent au rayon incident sur le cliché de face et/ou le cliché de profil. Les opacités lobaires ont habituellement une forme triangulaire, à base périphérique et à sommet hilaire et reposent sur une ou les deux scissures. Les opacités segmentaires sont plus difficiles à préciser, sauf si elles sont bordées par une scissure, ce qui est en fait le cas le plus fréquent. La limite de l’opacité qui n’est pas la plèvre, mais l’interface avec le segment voisin normalement aéré, est habituellement rectiligne paraissant moins nette et moins régulière qu’une interface scissurale. Les causes des opacités systématisées sont rappelées dans les tableaux 1, 2 et 3.
    Tableau 1 Causes des opacités systématisées
    • Pneumopathies bactériennes
    • Pneumopathies virales
    • Embolies pulmonaires avec infarctus
    • Pneumonies obstructives (voir tableau 2)
    • Collapsus pulmonaires systématisés non aérés (voir tableau 3).

    Tableau 2 Les pneumonies obstructives
    Causes fréquentes
    • Sténose bronchique tuberculeuse
    • Cancer bronchique (tumeur centrale)
    • Métastases bronchiques
    • Tumeur bronchique bénigne (tumeur centrale)
    • Impactions mucoides post-opératoires

    Causes moins fréquentes ou rares
    • Lymphome
    • Broncholithiase
    • Mucoviscidose
    • Aspergillose bronchopulmonaire allergique
    • Corps étrangers
    • Fracture de bronche
    • Adénopathie compressive
    • Anévrysme de l’aorte
    • Ectasie de l’oreillette gauche
    • Compression par le rachis en cas de scoliose grave

    Tableau 3 Collapsus systématisés et non aérés
    Causes fréquentes
    • Pneumonies bactériennes ou virales résolutives
    • Sténose bronchique tuberculeuse
    • Cancer bronchique (tumeur centrale)
    • Métastases bronchiques
    • Tumeur bronchique bénigne (tumeur centrale)
    • Bronchectasies
    • Impactions mucoides post opératoires
    • Collapsus non aéré passif d’origine pleurale (épanchement, pneumothorax)
    Causes moins fréquentes ou rares
    • Pneumonies chroniques
    • Asthme
    • Mucoviscidose
    • Aspergillose bronchopulmonaire allergique
    • Broncholithiase
    • Corps étrangers
    • Fracture de bronches
    • Adénopathie compressive
    • Tumeur médiastinale
    • Anévrysme de l’aorte
    • Ectasie de l’oreillette gauche
    • Compression par le rachis en cas de scoliose grave
    • Sténose bronchique inflammatoire (médiastinite chronique, sarcoïdose)
    • Granulomatose de Wegener

  2. Quand le processus pathologique atteint le cœur de certains lobules pulmonaires tout en respectant d’autres lobules du même territoire, et qu’au sein de chaque lobule atteint le comblement alvéolaire n’est que partiel, les opacités radiologiques ont des limites floues. Cet aspect flou est lié à la superposition de lobules normalement aérés et de lobules atteints, rendant toute interface irrégulière et mal définie.
  3. L’extension du comblement alvéolaire se fait de proche en proche par les pores de Kohn et les canaux de Lambert. Elle diffuse ainsi d’un lobule pulmonaire à l’autre par les voies aériennes distales et à travers les interstices existants entre chaque lobule du fait du caractère incomplet des septa interlobulaires. Cette extension favorise la confluence progressive des lésions et par conséquent la confluence des opacités. La confluence est un signe très évocateur de syndrome alvéolaire mais n’est pas pathognomonique. Certaines lésions interstitielles de pneumoconiose évoluent vers la confluence. La superposition d’opacités multiples, qu’elles soient alvéolaires ou interstitielles, peut simuler radiologiquement le phénomène de confluence.
  4. La visibilité de l’air intra-bronchique, souligné par l’opacité du comblement alvéolaire dans les espaces aériens distaux qui entourent les bronches, définit le bronchogramme aérique. Celui-ci apparait comme une clarté tubulée qui bifurque dessinant des bronches de calibre normal. Quand la bronche est vue de face, le bronchogramme aérique apparait comme une clarté arrondie, bien limitée. Sur le cliché de face, certaines bronches segmentaires ou sous-segmentaires à trajet antéro-postérieur ou postéro-antérieur peuvent ainsi être reconnues.
    Quand il est présent, le signe du bronchogramme aérique indique dans la très grande majorité des cas que l’atteinte pulmonaire est de type alvéolaire. Toutefois, dans certains cas, le bronchograme aérique peut être créé par des opacités interstitielles qui se développent autour des bronches. L’atteinte interstitielle sévère peut en effet venir refouler ou remplacer les espaces aériens distaux faisant disparaître l’air qui normalement entoure les bronches. Le signe de bronchogramme aérique risque d’indiquer alors à tort que l’atteinte est alvéolaire (syndrome pseudo-alvéolaire).
    L’alvéologramme aérique est une variante du bronchogramme aérique. Il est formé par des clartés de 1 à 5 mm de diamètre, vues au sein des opacités alvéolaires. Ces clartés sont la traduction des lobules pulmonaires encore aérés et silhouettés par le comblement alvéolaire lobulaire ou sublobulaire qui les entoure. La présence d’un alvéologramme aérique rend les opacités alvéolaires hétérogènes. Son absence est la règle dans les opacités dites homogènes .
  5. Les opacités en ailes de papillon siègent de part et d’autre des deux hiles, atteignant la base, mais respectant en général la périphérie des poumons et les sommets, le corps du papillon étant constitué par le médiastin. Comme toute opacité alvéolaire, celle-ci efface les vaisseaux pulmonaires du territoire où elles siègent. Elles effacent donc les vaisseaux hilaires et périhilaires. Cette répartition en ailes de papillon est pathognomonique d’une atteinte alvéolaire.
    Elle se voit essentiellement en cas d’œdème ou d’hémorragie pulmonaire. Aucune explication physiopathologique n’est encore satisfaisante pour justifier une telle répartition.
  6. Une répartition des opacités alvéolaires, autre que celle des opacités systématisées ou des opacités en ailes de papillon est possible, voire de règle dans certaines étiologies (tableaux 4, 5, 6 et 7).
    Tableau 4 Opacités alvéolaires disséminées
    Causes fréquentes
    • Pneumopathies virales (grippe, mycoplasme, chlamidiae, varicelle, CMV)
    • Pneumopathies infectieuses chez l’immunodéprimé (en particulier pneumocystis carinii)
    • Oedème pulmonaire (voir tableau 5)
    Causes moins fréquentes ou rares
    • Tuberculose et mycoses
    • Leptospirose
    • Parasitoses (syndrome de Löeffler et poumon éosinophile tropical)
    • Cancers bronchioloalvéolaires
    • Métastases (très rares)
    • Lymphome
    • Pneumopathies d’hypersensibilité par inhalation de poussières organiques
    • Pneumopathies par aspiration huileuse
    • Hémorragies pulmonaires (voir tableau 6)
    • Pneumopathie interstitielle desquamative
    • Protéinose alvéolaire
    • Pneumopathies à éosinophiles idiopathiques
    • Pneumopathies médicamenteuses (Bléomycine, Méthotrexate)
    • Sarcoïdose (pseudoalvéolaire)

    Tableau 5 Oedème pulmonaire
    Causes fréquentes
    • Insuffisance cardiaque (IVG, RM, myocardiopathies)
    • Iatrogènes (surcharge hydrique, transfusions trop importantes, oxygénothérapie)
    • Pneumopathies d’hypersensibilité d’origine médicamenteuse et empoisonnement
    • Atteintes cérébrales
    • Pneumopathies d’aspiration de liquide gastrique
    • Glomérulonéphrite aiguë
    • Pneumopathies d’hypersensibilité aux poussières organiques
    • Insuffisance rénale
    • Embolie pulmonaire, infarctus
    • Drogues (héroïne)
    • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
    Causes moins fréquentes ou rares
    • Tumeur médiastinale ou bronchique avec obstruction veineuse pulmonaire ou lymphatique
    • Myxome de l’oreillette gauche
    • Maladies veino-occlusives
    • Hypoprotidémie
    • Inhalation de gaz toxiques
    • Paludisme
    • Etat de choc (anaphylactique, électrique, réaction à l’insuline)
    • Pneumopathies d’aspiration aux hydrocarbures
    • Suffocation, pendaison
    • Altitude
    • Traumatisme thoracique
    • Embolie graisseuse
    • Radiothérapie
    • Thrombose veineuse pulmonaire après lobectomie
    • Accidents transfusionnels
    • Evacuation d’un pneumothorax ou d’un épanchement pleural abondant
    • CIVD
    • Collagénose

    Tableau 6 Hémorragies pulmonaires
    Causes fréquentes
    • Contusion pulmonaire
    • Aspiration d’une hémorragie d’origine trachéobronchique
    Causes moins fréquentes ou rares
    • Traitement anticoagulant
    • Troubles de l’hémostase
    • Rétrécissement mitral
    • Syndromes d’hémorragie pulmonaire idiopathique
    • Embolie pulmonaire avec infarctus
    • Parasitoses (anguillulose)
    • Collagénoses (lupus érythémateux disséminé)
    • Insuffisance cardiaque

    Tableau 7 Opacité avléolaires en plages localisées non systématisées solitaires ou multiples
    Causes fréquentes
    • Pneumonies bactériennes et virales
    • Pneumonies chroniques
    • Tuberculose
    • Infartus
    • Contusion pulmonaire
    Causes moins fréquentes ou rares
    • Mycoses
    • Parasitoses (syndrome de Lœffler et poumon éosinophile tropical)
    • Cancer bronchioloalvéolaire
    • Lymphome
    • Oedème pulmonaire localisé
    • Sarcoidose (syndrome pseudo-alvéolaire)
    • Pneumopathies à éosinophiles idiopathiques
    • Pseudolymphome
    • Pneumonie radique

    Les opacités peuvent être en plages, mal limitées uni ou bilatérales, plus ou moins confluentes. Il peut s’agir d’opacités non systématisées prédominant dans les territoires périphériques sous-pleuraux, réalisant, quand elles sont bilatérales, l’image inverse de l’aspect en ailes de papillon ou bien d’opacités de forme plus ou moins arrondie, à limites floues, de répartition hétérogène, formant un aspect en « patchwork » ou en mottes disséminées.
  7. Les nodules alvéolaires sont des opacités arrondies ou ovalaires à limites floues mesurant approximativement 6 mm de diamètre. Ils sont vus au début de l’évolution de la maladie causale ou en périphérie d’autres opacités confluentes. Ces nodules sont appelés selon les auteurs nodules acinaires ou nodules péribronchiolaires. Le modèle de nodules acinaires, défini par un comblement des alvéoles d’un acinus est parfaitement réalisé au cours des pneumopathies d’aspiration. Le modèle de nodules péribronchiolaires semble être le plus souvent rencontré puisque beaucoup d’affections bronchopulmonaires commencent au centre du lobule au voisinage de la bronchiole terminale. Les nodules alvéolaires appartiennent aussi au syndrome nodulaire et seront rediscutés avec les autres nodules.
  8. L’aspect du comblement alvéolaire peut être modifié par une pathologie pulmonaire sous-jacente comme des lésions bronchiques ou un emphysème.
  9. L’évolution relativement rapide et précoce est le dernier signe qui caractérise le syndrome alvéolaire. L’augmentation ou la régression des opacités s’effectuent généralement en quelques heures ou quelques jours. Des opacités dont l’aspect ou l’étendue se modifient en moins de 48 heures sont presque toujours de nature alvéolaire. A cette règle, échappe bien sûr l’œdème pulmonaire interstitiel. Enfin, certains syndromes alvéolaires sont d’évolution chronique en particulier le cancer bronchioloalvéolaire et la protéinose alvéolaire.

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