Chapitre 8 - Prescription dans des populations particulières

8.1 Introduction

Les recommandations faites au moment de la mise sur le marché s’appliquent à un très grand nombre de patients ; toutefois, parmi les 3000 sujets environ inclus, on ne trouve, en général, qu’assez peu de sujets appartenant à des groupes « atypiques ». Pour tous ces groupes, on sait assez peu de choses, et la prescription (le choix d’un traitement s’il est vraiment nécessaire, et de sa dose) concernant les groupes particuliers doit donc se faire, comme si on était en situation expérimentale, c’est à dire après mûre réflexion sur les bénéfices attendus, et avec une surveillance particulièrement attentive.

Or qu’est ce qui pourrait modifier les effets d’un médicament, chez un individu particulier donné, et donc qu’est ce qui doit faire considérer un sujet comme appartenant à un groupe particulier ?

8.2 Le devenir dans l’organisme diffère

et donc les concentrations tissulaires inhabituelles, de la substance utile et/ou des métabolites utiles ou indésirables ; cela peut se produire

• à certains âges de la vie (prématuré, femme enceinte, personne âgée)
• sur certains terrains génétiques ; ainsi, par exemple, les acétyleurs lents ont plus de neuropathies à l’isoniazide que les autres, les sujets qui ont un déficit en glucose-6-phosphate deshydrogénase = G6PD hémolysent leurs globules rouges sous l’influence de nombreux oxydants ; en l’absence (gébétique) d’hypoxanthine-guanine-phosphoribosyltransferase, la 6 mercaptopurine est très hématotoxique
• dans certains contextes pathologiques ; si le foie ou le rein fonctionnent mal ou insuffisamment, certains médicaments ou leurs métabolites atteindront des concentrations inhabituellement hautes, susceptibles d’être toxiques ;
• dans certains environnements :
  • par exemple, un sujet très dénutri aura, à posologie égale, des concentrations tissulaires de médicament plus élevées que la moyenne ;
  • un sujet qui prend déjà des médicaments qui inhibent certaines enzymes (allopurinol, ritonavir, etc.) pourra avoir des concentrations plasmatiques et tissulaires anormalement élevées.
  • un sujet qui prend des inducteurs enzymatiques (alcool, rifampicine, phénobarbital, phenytoine, carbamazepine...) pourra fabriquer rapidement de plus grandes quantités de métabolites, qui peuvent être réactifs et toxiques.

L’absence de certaines régulations

• Des mécanismes de régulation sont mis en jeu habituellement lorsqu’on touche à un équilibre pour induire un effet ; leur baisse peut être à l’origine de risques ajoutés.
  Moindre régulations chez les personnes agées chez qui on introduit un hypotenseur, d’où des fluctuations tensionnelles anormalement importantes ; chez un sujet sous béta bloqueurs, absence de stimulation cardiaque lors d’un choc anaphylactique, qui en sera aggravé.
• si les cellules hépatiques manquent de glutathion (qui fixe préférentiellement les métabolites réactifs toxiques du paracétamol dans les cellules hépatiques), le paracétamol aura une toxicité à dose plus faible.

8.3 Une sensibilité particulière à certains effets

Soit par un cumul de médicaments ayant la même cible (parfois de façon peu apparente), soit du fait de lésions ou d’anomalies pré-existantes : un sujet qui présente un angle irido cornéen étroit risque une crise aiguë de glaucome si un médicament parasympatholytique lui est administré. Un sujet qui a un ulcère gastrique l’aggravera et court un grand risque hémorragique sous anti-inflammatoires non stéroïdiens.