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Pharmacologie

Table des matières

Informations générales

Introduction

1 - Le développement du médicament

2 - Méthodologie des essais de médicaments

3 - Ordonnance et règles de prescription

4 - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments

5 - Médicaments génériques

6 - Mécanisme dâ???édicaments

7 - La iatrogènie induite par le médicament

8 - Prescription dans des populations particulières

9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

10 - Système nerveux autonome

11 - Les antalgiques centraux ou opioïdes

12 - Les antalgiques périphériques purs

13 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

14 - Corticostéroides

15 - Neurologie - Psychiatrie

16 - Endocrinologie - Métabolisme

17 - Contraception hormonale

18 - Pharmacologie des anti-viraux

19 - Antibactériens

20 - Antinéoplasiques - immunomodulateurs

21 - Anti-rétroviraux


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - La iatrogènie induite par le médicament

 

 

7.1 Réflexion sur la pathologie induite par les médicaments

Tout geste médical sans exception comporte des risques : la réalisation d’un examen, l’annonce de ses résultats justes, l’hospitalisation, les gestes thérapeutiques, y compris l’utilisation de médicaments etc... ; c’est pourquoi toute décision médicale se prend après avoir pesé les bénéfices espérés et risques possibles (le rapport bénéfice/risques).

On estime, en France, que le médicament est à l’origine de 2 à 4 % des hospitalisations, ce qui est loin d’être négligeable. Une part de cela est inévitable. En effet, il existe des médicaments à marge thérapeutique étroite, qui auront un effet indésirable grave dans un pourcentage X des situations, même utilisés dans leurs meilleures indications, avec une surveillance aussi bien faite qu’on sait le faire. Tout médicament peut, indépendamment de ses activités pharmacologiques, induire très occasionnellement une réaction d’hypersensibilité, dont certaines formes sont graves.

Une part des effets indésirables reste incompressible, même si une bonne surveillance peut permettre d’en limiter la durée et/ou la gravité.

Mais une autre part de la iatrogénèse observée est évitable et résulte d’oublis ou d’erreurs. L’erreur est inhérente à toute activité humaine, y compris médicale ou para médicale et il est illusoire de dire que le médecin ne peut et ne doit pas en faire. Il est plus efficace de se dire qu’on doit prendre en compte cette possibilité, et tout mettre en œuvre pour la minimiser ou en minimiser les conséquences.

C’est pourquoi il faut que les médecins connaissent bien leurs outils médicamenteux, leurs risques et les moyens de les éviter. Mais aussi les limites de la fiabilité : de ses correspondants, des examens qu’il demande, des résultats qu’il reçoit, de ce que lui dit la personne qui le consulte, quand il lui demande dans quelle mesure elle peut prendre les médicaments prescrits, et faire pratiquer les examens demandé ; etc. Enfin, il devrait être reconnaissant au pharmacien de contrôler ses prescriptions.

7.2 Mécanisme de survenue

Les effets indésirables se produisent à travers trois, voire quatre mécanismes :

7.2.1 Nocebo

Lors des essais cliniques, un groupe de comparaison peut recevoir, un médicament ne contenant pas de principe actif, habituellement identique dans sa présentation au médicament étudié, qu’on appelle le placebo. Si un effet indésirable est observé chez quelqu’un qui prend le placebo, il s’agira soit d’un événement intercurrent, tout à fait indépendant de la situation, soit d’un événement qui survient du fait de l’interaction entre le malade et le médecin, effet psychogène. Cette interaction entre le médecin et le malade a bien entendu lieu tout autant autour d’un comprimé qui contient un principe actif.

C’est pourquoi chaque fois qu’un effet (non désiré ou désiré) est observé après la prise de médicaments par un individu, on ne sait pas si on observe un effet lié à la molécule active ou un effet placebo / nocebo. C’est de là que découle de nécessité d’essais comparatifs, portant sur des nombres suffisants de sujets.

7.2.2 Toxique

Lié à la dose et/ou à la durée (et qui surviendrait chez tous les malades si on augmentait suffisamment la dose) favorisé par un éventuel surdosage, relatif le plus souvent, ou absolu.

Certains effets indésirables ne sont qu’une exagération de l’effet recherché. Ainsi, un médicament hypoglycémiant prescrit pour diminuer des hyperglycémies peut induire des hypoglycémies, avec leurs séquelles neurologiques parfois irréversibles, un médicament anticoagulant peut induire des hémorragies dans des organes variés (tube digestif, système nerveux central) etc.

D’autres sont indirectement liés à l’effet recherché du fait de la présence, au niveaux d’organes multiples, de sites d’action semblables à celui qu’on vise, et se produisent du fait d’une sélectivité imparfaite des molécules existantes : ainsi, un bloqueur adrénergique alpha prescrit pour agir sur le sphincter de la vessie va, au moins occasionnellement, agir sur les vaisseaux et diminuer la tension artérielle ; un médicament prescrit pour obtenir un effet cholinomimétique central induira non rarement une hyper sialorrhée ; etc.

D’autres effets indésirables sont la manifestation d’un effet du médicament qui n’a rien à voir avec l’effet utile, recherché ; si cette autre propriété induit un effet gênant, le médicament ne sera mis sur le marché que si on a jugé que sa fréquence et sa gravité sont acceptables, compte tenu du bénéfice apporté.

Ce qui supposera souvent que l’apparition de ce risque ne se produit, chez la plupart des sujets, qu’a des doses plus élevées que les doses thérapeutiques habituelles, mais que, si on augmentait les doses indéfiniment, il apparaîtrait chez tous les sujets. Si les doses à risque sont très proche des doses thérapeutiques chez le plupart des sujets, on parlera alors de médicament à marge thérapeutique étroite.

7.2.3 Idiosyncrasique

C’est-à-dire qu’il ne survient que chez des gens qui présentent une particularité, qui s’avère souvent, génétique, mais, chez ces sujets particuliers, il s’agit en général d’effets dose-dépendants.

7.2.4 Immuno-allergique

Survenant après une sensibilisation de plusieurs jours, ou lors d’un nième contact, et témoignant d’une tentative de protection de l’organisme contre une substance qui lui étrangère ou contre une structure de l’organisme sur laquelle s’est fixé le médicament.

Ces réactions immunitaires relèvent de mécanismes intimes variés, et on ne peut pas en prévoir l’existence par l’expérimentation animale, ni prévoir chez quels sujets (hormis ceux qui l’ont déjà présenté une fois) particuliers ils se développeront, certains sujets se sensibilisant, d’autres non.

Leurs manifestations sont souvent cutanéo-muqueuses (urticaire, angiœdeme, éruptions variées) mais aussi bronchiques ou vasculaires (hypotension, choc), hépatiques, rénales, hématologique (destruction des éléments du sang), ou générales (fièvre, maladie sérique, etc...). La seule prévention possible passe par l’interrogatoire sur le passé médicamenteux.

7.2.5 La gravité d’un effet indésirable, selon le contexte

La gravité d’un effet indésirable peut-être extrêmement variable : sans aucune gravité, la rougeur cutanée, un léger ralentissement cardiaque, ou très grave, décollement cutané, aplasie médullaire, cécité ou surdité irréversibles, malformations, cancer ou même décès.

Elle dépend pour une bonne part aussi du sujet et de l’environnement ; ainsi, prolonger le séjour à l’hôpital de quelqu’un, c’est prendre un risque de surinfection pour quiconque, plus important pour un sujet immunodéprimé que pour un sujet ayant de bonnes défenses immunitaires ; entraîner une confusion de durée brève ou une chute risque d’avoir des conséquences déstabilisatrices graves (entrée en institution) pour une personne très âgée, et mineure chez une autre, plus jeune.

Il existe des formes plus ou moins sévères de chaque effet indésirable ; exemple : une neutropénie peut-être mineure (entre 3000 1500 globules blancs neutrophiles) ou sévère (moins de 500 neutrophiles) et comportant alors un risque important de surinfection.

Lorsqu’on donne des chiffres de fréquence, il est évidemment très important de définir exactement ce dont on parle, sinon, ces chiffres n’ont aucun sens.

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7.1 - Réflexion sur la pathologie induite par les médicaments
7.2 - Mécanisme de survenue
7.3 - La prévention des effets indésirables
7.4 - Prescrire ce qu’on connaît, et savoir comment se renseigner
7.5 - Les effets les plus fréquemment observés actuellement
7.6 - Les interactions médicamenteuses
7.7 - Une autre façon de regarder, à la recherche d’une meilleure prévention
7.2.1 - Nocebo
7.2.2 - Toxique
7.2.3 - Idiosyncrasique
7.2.4 - Immuno-allergique
7.2.5 - La gravité d’un effet indésirable, selon le contexte