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Pharmacologie

Table des matières

Informations générales

Introduction

1 - Le développement du médicament

2 - Méthodologie des essais de médicaments

3 - Ordonnance et règles de prescription

4 - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments

5 - Médicaments génériques

6 - Mécanisme d’action des médicaments

7 - La iatrogènie induite par le médicament

8 - Prescription dans des populations particulières

9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

10 - Système nerveux autonome

11 - Les antalgiques centraux ou opioïdes

12 - Les antalgiques périphériques purs

13 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

14 - Corticostéroides

15 - Neurologie - Psychiatrie

16 - Endocrinologie - Métabolisme

17 - Contraception hormonale

18 - Pharmacologie des anti-viraux

19 - Antibactériens

20 - Antinéoplasiques - immunomodulateurs

21 - Anti-rétroviraux


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 13 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

 

 

  • Les AINS sont utilisés principalement dans le traitement des douleurs articulaires ou osseuses, et comme antipyrétiques, comme antalgiques, ou comme antiaggrégants.
  • La plupart des effets des AINS sont strictement en miroir de ceux d’une prostaglandine : ils expliquent directement la majorité des effets indésirables, des précautions d’emploi et des contre-indications
  • Les différences entre eux portent essentiellement sur l’importance de l’effet (et des risques qui y sont liés ?), et sur leur structure chimique plus ou moins immunogène, pouvant conduire à des effets indésirables différents
  • Les AINS ne doivent pas être utilisés lorsqu’un antalgique périphérique peut suffire, et la nécessité de la prolongation d’un traitement doit être réévaluée souvent.
  • L’arrivée sur le marché d’inhibiteurs plus spécifiques de la COX2 pourrait diminuer certains risques mais pourrait aussi en introduire de nouveaux. Leur rapport bénéfice-risque par rapport aux anciens n’est pas encore bien évaluable en pratique courante.
  • Le marché des AINS est très important ; de ce fait, l’information sur cette classe (et en particulier celle fournie par les fabricants) les concernant est rarement objective.

13.1 Les effets des PG, et, en conséquence, les effets des AINS

Cibles   Effet des prostaglandines Effet des AINS
SNC   élève le seuil auquel les régulations hypothermisantes se déclenchent Antipyrétique
Douleur   + Antalgique
Plaquettes Cox 1 seule via prostacycline → anti-agrégant,
via thromboxane → pro-agrégant
Antiaggrégant
Estomac   inhibition sécrétion acide + augmentation de la sécréton de mucus Ulcérigène
Rein   Si déplétion hydro-électrolytique, vasodilatation préglomérulaire ↑ créatininémie si...
Bronches ??? Dilatation Bronchoconstriction
Inflammation   Douleur, rougeur, chaleur Anti inflammatoire
Réparation tissulaire   Cicatrisation (d’un ulcère, d’une colite, entre autres) Favorise la survenue de perforations et de saignements digestifs
Utérus   Contraction Retarde/↓ les contractions douloureuses des règles ou de l’accouchement
Canal artériel (CA)   CA reste ouvert Fermeture in utero du CA

Les AINS étaient utilisés largement depuis déjà X années lorsque, les effets des prostaglandines (PG) étant mieux connus, on s’est interessé aux effets rénaux. Il s’est avéré que ceux-ci sont fréquents, et très gênants chez la personne âgée, une des populations les plus exposées…

Il faut des années pour bien connaître les risques présentés par un médicament !

13.2 Les effets connus des AINS et les précautions ou contre-indications qui en découlent

Cibles Effet des AINS Contre-indication/précautions d’emploi
SNC Antipyrétique  
Douleur Antalgique  
Plaquettes Antiaggrégant anémie (par saignement)
Estomac Ulcérigène lésion digestive (dont ulcère) évolutive, ATCD d’ulcère.
Rein ↑ créatininémie si... = insuff rénale fonctionnelle P. Agée, deshydratation, insuffisance rénale.
Bronches Bronchoconstriction ATCD de bronchoconstriction provoquée par un AINS.
Inflammation Anti inflammatoire  
Réparation tissulaire Favorise la survenue de perforations et de saignements digestifs  
Utérus Retarde/↓ les contractions douloureuses des règles ou de l’accouchement fin de grossesse
Canal artériel (CA) Fermeture in utero du CA, au dernier trimestre surtout.

13.3 Interactions par addition ou antagonisme d’effets (= pharmacodynamiques)

en rapport avec médicaments résultat
l’inhibition des PG autres AINS IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion), diurétiques -oedèmes, aggravation d’une HTA -antagonisme au niveau hydro-electrolytique et TA
l’effet anti-agrégant Antivitamines-K, autres AINS, ticlopidine saignements, en particulier digestifs

13.4 Autres effets indésirables, peu prévisibles

de mécanisme immuno-allergique
Il existe plusieurs classes chimiques d’AINS (ouvrir les pages jaunes du Vidal), certaines étant plus immunogènes que d’autres.
Les réactions immuno-allergiques sont plus fréquentes et graves pour les « pyrazolés » (utilisation très limitée). Le premier de la classe des « oxicams » a été supprimé en raison de ce type de risques.
Parmi les plus récents, les inhibiteurs dits spécifiques de la Cox 2, peuvent présenter d’autres risques : à titre d’exemple, le celecoxib contient un radical sulfamidé (voir anti-infectieux) et comme tel, pourrait introduir un risque potentiel chez les sujets présentant un antécédent allergique aux sulfamides.
idiosyncrasiques
(= on en connaît pas le mécanisme avec certitude)
Chez certains sujets prédisposés (qui ont souvent une polypose nasale, une rhinorrhée, de l’asthme, ou un urticaire chronique), on peut voir apparaître lors de la prise d’aspirine, puis d’un autre AINS, un ensemble de symptômes qui évoquent une réaction allergique, mais n’en est pas, avec notamment une importante broncho-constriction.
La réaction, dose-dépendante, peut être croisée avec tout autre AINS, mais n’est le plus souvent pas de mécanisme allergique ; en effet, pour faire une réaction allergique croisée, il faut un déterminant allergénique commun dans les structures moléculaires, ce que n’ont en commun que les quelques AINS d’une même classe chimique donnée.
Parmi les explications proposées, on invoque le fait que l’acide arachidonique serait, chez certains sujets, beaucoup transformé en leucotriènes (très bronchoconstricteurs) quand cet acide arachidonique n’est plus transformé en prostaglandines.

Faut-il qualifier d’effet indésirable grave l’entretien (possible) d’une polypose nasale par un AINS ?

13.5 Classements des différents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Il est probable qu’il existe des différences qualitatives d’effets entre les différents anti-inflammatoires, mais elles ne sont pas bien identifiées (en dehors des inhibiteurs « spécifiques » de la COX 2, récents). On sait cependant qu’un sujet peut répondre à un produit et non à un autre.

Les classes chimiques figurent dans les pages jaunes au début du dictionnaire Vidal, dans la rubrique « anti-inflammatoires », sous-rubrique anti-inflammatoires non stéroïdiens ; et aussi dans la rubrique « antalgiques antipyretiques », sous-rubrique « antalgiques non opiacés ». Il est important de la consulter pour éviter, devant un effet indésirable de nature immuno-allergique de réintroduire un AINS de structure trop semblable.

Le risque acceptable dépend de l’indication l’inscription sur la liste II ou la liste I.

Les AINS peuvent, selon le niveau de risque lié à leur utilisation, être dans 3 situations « administratives » (voir le chapitre « L’ordonnance et les règles de prescription des médicaments ») :

  • Liste I, ceux dont les risques sont les plus importants, souvent avec une demi-vie longue, dont les indications sont donc les plus limitées (situations où les autres échouent parfois).
    La phenylbutazone (pyrazolés), l’indometacine (indolés) et les oxicams
  • Liste II, ceux dont les risques sont acceptables lorsqu’on a besoin d’un anti-inflammatoire dans une indication comme la douleur des dysménorrhées en prise discontinue itérative, par exemple.
    Les dérivés arylcarboxyliques et la plupart des fénamates
  • Hors liste : des spécialités de certains AINS qui, à certaines doses au moins, semblent présenter un risque suffisamment limité et contrôlable pour pouvoir être utilisés sans prescription médicale. Les doses d’AINS quand ils sont utilisés comme antalgiques sont inférieures de moitié (environ) aux doses anti inflammatoires.
    Les salicylés parce que tout le monde « sait » les utiliser
    L’ibuprofen et le kétoprofen, à dose antalgique.

La liste sur laquelle les médicaments sont inscrits dépend pour l’essentiel des qualités ou risques propres de la molécule ; toutefois, ce que les prescripteurs ou les consommateurs en savent compte aussi. Un médicament mal utilisé peut être proposé en prescription restreinte aux seuls spécialistes du domaine, de façon à faciliter la formation des prescripteurs (moins nombreux) sur le sujet…

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13.1 - Les effets des PG, et, en conséquence, les effets des AINS
13.2 - Les effets connus des AINS et les précautions ou contre-indications qui en découlent
13.3 - Interactions par addition ou antagonisme d’effets (= pharmacodynamiques)
13.4 - Autres effets indésirables, peu prévisibles
13.5 - Classements des différents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)