Chapitre 9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

9.8 - Médicaments de l’hémostase

Les médicaments intervenant avec les processus de l’hémostase représentent une classe très importante de médicaments. Ils visent tous à traiter ou prévenir la formation des phénomènes de thrombose, soit intra-artérielle soit intraveineuse.

On peut distinguer :

• Les Anti-coagulants : héparine, héparines de bas poids moléculaire (HBPM), anti-vitamine K, anti-thrombine (Hirudine), inhibiteurs du facteur X.
• Les Anti-agrégants plaquettaires : aspirine, ticlopidine, clopidogrel, persantine, anti GPIIb IIIa, inhibiteurs de l’adhésion plaquettaire, anti-thromboxane A2, (antagonistes et inhibiteurs de synthèse)
• Les Thrombolytiques : streptokinase, urokinase, activateur du plasminogène (rtPa)

Les processus à l’origine de la formation d’une thrombose sont différents en fonction de la localisation artérielle ou veineuse. Les conséquences sont également très différentes. Côté veineux, la thrombose veineuse expose principalement au risque d’embolie pulmonaire qui peut être grave voire fatale (mais rarement). Côté artériel, les conséquences d’une thrombose sont soit l’occlusion artérielle (à l’origine d’un infarctus du myocarde lorsqu’il s’agit de l’artère coronaire), soit la migration embolique à l’origine d’un accident ischémique cérébral lorsque l’embol vient boucher une artère cérébrale.

La plupart des médicaments anti-thrombotiques représentent l’exemple même des médicaments à faible marge thérapeutique car ils exposent en permanence au risque de complications hémorragiques.

Rappel des mécanismes de formation de la thrombose au niveau d’une lésion artérielle

Lésion endothéliale

1. Adhésion des plaquettes à la matrice protéique sous-endothéliale : fixation des récepteurs plaquettaires GPIb au facteur XIII (Von Willebrand) de cette matrice sous-endothéliale, au collagène et autres protéines d’adhésion (fibronectine, thrombospondine, laminine)
   

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2. Activation plaquettaire
   • Relargage d’ADP par les granules
   • Synthèse et libération de THROMBOXANE A2 (à partir de l’acide arachidonique) et libération par les plaquettes
   • Augmentation du contenu de la membrane plaquettaire en phospholipides anioniques
     

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     Fixation de prothrombinase (X) et de facteur VII activé par le facteur tissulaire
     

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     Production de THROMBINE
   
   

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3. + Recrutement de plaquettes + activation plaquettaire
   + Expression de récepteurs GPIIb IIIa fonctionnels

Fixation de FIBRINOGENE ⇒ AGREGATION PLAQUETTAIRE

Formation du thrombus au site de la paroi artérielle endommagée.

Les récepteurs membranaires de la plaquette portent le récepteur glycoprotéique GP Ia auquel se lie le collagène (C), le récepteur GP Ib auquel se lie le facteur de von Willebrand (vWF) et le récepteur GPIIbIIIa auquel se lie le fibrinogène et d’autres macromolécules.

Une prostaglandine PGI2 anti-agrégante plaquettaire est libérée par l’endothélium. Les substances agrégantes libérées par les plaquettes au cours de sa dégranulation incluent l’ADP, le Thromboxane A 2, et la sérotonine (5-HT). Schéma d’après Katzung.

Rappel des mécanismes de formation de la thrombose au niveau veineux

• Thrombus veineux moins riche en plaquettes que le thrombus artériel
• Thrombus veineux = fibrine + globules rouges
• Facteurs favorisants :
  
  • stase veineuse
  • activation locale de la coagulation par relargage du facteur tissulaire (pro-coagulant) au niveau de tissus lésés ou nécrosés
  • rôle moins important de la lésion vasculaire (possiblement induite notamment au cours d’une intervention chirurgicale)

Les anti-coagulants comportent principalement l’héparine et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) d’une part et les antivitamine K d’autre part.