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Pharmacologie

Table des matières

Informations générales

Introduction

1 - Le développement du médicament

2 - Méthodologie des essais de médicaments

3 - Ordonnance et règles de prescription

4 - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments

5 - Médicaments génériques

6 - Mécanisme dâ???édicaments

7 - La iatrogènie induite par le médicament

8 - Prescription dans des populations particulières

9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

10 - Système nerveux autonome

11 - Les antalgiques centraux ou opioïdes

12 - Les antalgiques périphériques purs

13 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

14 - Corticostéroides

15 - Neurologie - Psychiatrie

16 - Endocrinologie - Métabolisme

17 - Contraception hormonale

18 - Pharmacologie des anti-viraux

19 - Antibactériens

20 - Antinéoplasiques - immunomodulateurs

21 - Anti-rétroviraux


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

 

9.8 - Médicaments de l’hémostase

9.8.2 - Anti-coagulants : anti-vitamines K

 

Les antivitamines K sont les seuls anticoagulants administrables par voie orale et utilisables en traitement de longue durée. On distingue deux groupes en fonction de leur structure chimique : les dérivés coumariniques : coumadine (Warfarine dans les pays anglo-saxons), l’acenocoumarol (Sintrom*) ; et les dérivés de l’indane - dione tels la fluindione (Préviscan*).

Propriétés pharmacocinétiques
Ces produits sont généralement bien résorbés par voie digestive permettant l’administration orale. La fixation aux protéines plasmatiques est importante (> 95 %) et l’élimination principalement par métabolisme hépatique, ces deux caractéristiques expliquant les nombreuses interactions médicamenteuses rencontrées avec ces médicaments.
La demi-vie d’élimination est variable : courte avec l’acenocoumarol (8-10h), longue avec la coumadine (35h) et la fluindione (30h). En théorie, les fluctuations des concentrations à l’équilibre sont plus faibles lorsque la demi-vie est plus longue. En pratique, on ne sait pas précisément si ces différences pharmacocinétiques se traduisent par des différences cliniquement pertinentes de fluctuations d’effet entre deux prises.
Dans tous les cas, la vitesse d’obtention d’un nouvel état d’équilibre est comprise entre 4 et 5 demi-vies après toute modification de posologie.
Propriétés pharmacodynamiques
Mécanisme d’action
Les antivitamines K bloquent le cycle d’oxydation réduction de la vitamine K Ils inhibent de manière compétitive les vitamines K réductases qui réduisent la vitamine K après son oxydation lors de la carboxylation des résidus glutamiques des précurseurs des facteurs de coagulation II, VII, IX et X (carboxylation indispensable pour transformer ces précurseurs en facteurs actifs de la coagulation). Synthèse de précurseurs inactifs.
Les antivitamines K ont ainsi un délai d’action, délai nécessaire à la décroissance des facteurs actifs de coagulation dont la synthèse dépend de la vitamine K : facteurs II, VII, IX et X. Ce délai est en compris entre 2 et 4 jours.
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Adaptation posologique
L’adaptation de la dose des antivitamines K se fait par la mesure d’un des temps de coagulation, le temps de Quick. Le résultat est normalisé en fonction des réactifs utilisés (sensibilité des thromboplastines), et exprimé en INR : International Normalized Ratio (INR).
En l’absence d’anvitamine K la valeur de l’INR est de 1. L’INR augmente avec la dose d’antivitamine K. Pour obtenir un niveau moyen d’anticoagulation (suffisant dans la plupart des cas), l’INR doit être compris entre 2 et 3. Dans certains cas, à haut risque thrombogène, l’INR sera maintenu entre 3 et 4.5. Dans tous les cas, le risque hémorragique augmente avec l’INR et il augmente de façon exponentielle au-dessus de 3.
Au cours d’un traitement chronique, l’INR doit être déterminé à intervalles réguliers (tous les 15 jours ou tous les mois au minimum).
Effets indésirables
Complications hémorragiques
Elles représentent le principal risque du traitement anti-coagulant. Ce risque augmente avec l’intensité de l’anticoagulation, la durée du traitement. Les hémorragies sont favorisées par la présence de lésions sous-jacentes susceptibles de saigner (cancers digestifs, ulcère gastro-duodénal) et les associations médicamenteuses avec les substances anti-agrégantes plaquettaires et avec les différentes substances qui peuvent augmenter l’effet des antivitamines K. Elles surviennent ainsi fréquemment lors du relais avec le traitement héparinique.
On considère que la fréquence des hémorragies graves sous antivitamine K est de l’ordre de 1 % par an pour 100 patients traités.

Prévention des complications hémorragiques :
  • Education et information du patient sur son traitement et ses modalités de surveillance, notamment sur les signes hémorragiques mineurs.
  • Surveillance de l’INR qui doit être fait, transmis et lu.
  • Pas de modifications intempestives du régime alimentaire pour éviter les modifications d’apport en vitamine K.
  • Pas de coprescription sans vérifier qu’il n’y a pas d’interaction décrite.
  • Tous les thérapeutes potentiels devront être mis au courant / le contenu de l’armoire à pharmacie du malade doit être réfléchi avec le médecin.

Traitement du surdosage selon le risque :
  • interruption temporaire
  • administration de vitamine K (10 à 20 mg en i. v. lente)
  • administration de facteurs de coagulation (PPSB)
    → 1 mg / Kg en perfusion intra veineuse
  • transfusions
Autres complications
Immuno allergiques (indanes-diones +)
Interactions
Les médicaments susceptibles d’interagir avec les antivitamines K sont multiples.
Certaines associations sont contre-indiquées formellement :
  • miconazole (Daktarin*, même en gel buccal)
  • salicylés à dose forte                | Potentialisation de l’anti vitamine K
  • phénylbutazone (Butazolidine)  |

Les associations avec les anti-agrégants plaquettaires sont à déconseiller sauf indications particulières.
Usage et précautions d’emploi
Indications thérapeutiques
Prévention des complications thrombotiques lorsqu’un risque thrombotique existe : patients en fibrillation auriculaire, prévention des rechutes de phlébites des membres inférieurs, patients porteurs de valves cardiaques artificielles, états thrombotiques des cancers, etc.
L’administration des AVK se fait fréquemment en relai du traitement par héparine.
Contre-indications
  • impossibilité de surveillance du traitement
  • risque hémorragique trop élevé a priori
  • grossesse (1er et 3ème trimestre) … ce qui signifie d’en parler à l’avance.
    Les AVK exposent au risque de certaines malformations (donc contre-indication durant le premier trimestre) et aux complications hémorragiques fœtales (donc contre-indications pendant le dernier trimestre).

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9.1 - Introduction et données générales
9.2 - Les diurétiques
9.3 - Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
9.4 - Vasodilatateurs
9.5 - Médicaments inotropes positifs
9.6 - Anti-arythmiques
9.7 - Hypolipémiants
9.8 - Médicaments de l’hémostase
9.9 - Anti-agrégants plaquettaires
9.10 - Thrombolytiques
9.8.1 - Anti-coagulants : héparines
9.8.2 - Anti-coagulants : anti-vitamines K