Chapitre 9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

9.6 - Anti-arythmiques

9.6.1 Mécanismes et classification des troubles du rythme

Les mécanismes des troubles du rythme cardiaque sont nombreux. Leurs conséquences dépendent du contexte pathologique dans lequel ils surviennent mais peuvent mettre en jeu le pronostic vital. La suppression des troubles du rythme par les anti-arythmiques n’est cependant pas dénuée de risque (risque pro-arythmogène en particulier).

Plusieurs mécanismes d’arythmies ont été identifiés :

Pronostic :

Les conséquences d’un trouble du rythme cardiaque dépendent du contexte dans lequel ils surviennent et sont fonction de leur localisation (auriculaire ou ventriculaire).

Ainsi, le principal risque associé à une fibrillation auriculaire est celui de la formation d’un caillot et de sa migration à l’origine d’une embolie cérébrale, celui d’une tachycardie ou d’une fibrillation ventriculaire est la mise en jeu immédiate du pronostic vital.

Classification des Anti arythmiques

• Classe I : bloqueurs des canaux Na rapides (« stabilisateurs de membranes »)
• Classe II : beta-bloquants adrénergiques
• Classe III : substances prolongeant le potentiel d’action
• Classe IV : antagonistes calciques

9.6.2 Anti arythmiques de classe I

Quinidine, disopyramide, propafénone, flécainide etc…

Ces substances bloquent les canaux sodiques rapides. Ce blocage a les conséquences suivantes :

1. ↓ vitesse de dépolarisation initiale du Potentiel d’action (PA)
               ⇓
   ↓ vitesse de propagation du PA ⇒ arrêt des rentrées
2. ⇒ ↑ seuil d’excitabilité ⇒ Ralentissement ou arrêt des hyper - automatismes
   ↑ seuil de fibrillation ⇒ Prévention de la fibrillation (auriculaire ou ventriculaire)
3. ⇒ Prolongation de la période réfractaire effective (PRE) ⇒ arrêt des rentrées

On a sous-classé les anti-arythmiques de classe I en trois groupes selon leur action sur la durée du potentiel d’action (en relation avec une action associée variable sur les canaux potassiques)

• prolongation PA (Ia) : Quinidine
• raccourcissement PA (Ib) : Xylocaïne
• absence de modification (Ic) : Flécaïnide

Conséquences du blocage des canaux sodiques rapides

• risque d’induction d’arythmies de type torsades de pointes si hypokaliémie et bradycardie associées
• effet inotrope négatif : ↓ [Na_i] (conséquences néfastes chez un insuffisant cardiaque)

Propriétés annexes

Certains anti-arythmiques de classe I ont des propriétés annexes :

• propriétés anti cholinergiques
  ex : disopyramide (Rythmodan*)
• propriétés beta-bloquantes
  ex : propafénone (Rythmol*)

Toxicité extra cardiaque

+ neurologique → Ib (Xylocaïne*)

Indications thérapeutiques des anti-arythmiques de classe I

• prévention des récidives de fibrillation auriculaire
• traitement et prévention des arythmies
  + supra-ventriculaires
  + ventriculaires
• limitation
  • par l’effet pro-arythmogène
  • par l’effet inotrope négatif
  
  pour certains
  • par les effets anti-cholinergiques
  • par la toxicité neurologique

Effets indésirables

Effet pro-arythmogène, effet inotrope négatif, effets anti-cholinergiques, toxicité neurologique.