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Pharmacologie

Table des matières

Informations générales

Introduction

1 - Le développement du médicament

2 - Méthodologie des essais de médicaments

3 - Ordonnance et règles de prescription

4 - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments

5 - Médicaments génériques

6 - Mécanisme dâ???édicaments

7 - La iatrogènie induite par le médicament

8 - Prescription dans des populations particulières

9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

10 - Système nerveux autonome

11 - Les antalgiques centraux ou opioïdes

12 - Les antalgiques périphériques purs

13 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

14 - Corticostéroides

15 - Neurologie - Psychiatrie

16 - Endocrinologie - Métabolisme

17 - Contraception hormonale

18 - Pharmacologie des anti-viraux

19 - Antibactériens

20 - Antinéoplasiques - immunomodulateurs

21 - Anti-rétroviraux


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

 

9.5 - Médicaments inotropes positifs

9.5.3 - Digitaliques

 

Digoxine (Digoxine*), digitoxine (Digitaline*)

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Propriétés pharmacocinétiques
Connus et utilisés depuis très longtemps, les digitaliques (glucosides cardiotoniques) sont des substances d’origine naturelle contenues dans diverses plantes (digitale, scille).
Elles comportent dans leur structure un noyau stéroïde comprenant un cycle lactone et une série de sucres. Leurs propriétés pharmacocinétiques varient en fonction de leur structure. La digoxine, qui est le composé le plus utilisé, est résorbée pour 50 à 70 % par voie orale, est peu liée aux protéines plasmatiques, a une demi-vie d’élimination plasmatique de 33 heures et est éliminée principalement par le rein.
La digitoxine, plus liposoluble, a une biodisponibilité de plus de 90 % par voie orale, elle est liée à plus de 90 % aux protéines plasmatiques, sa demi-vie d’élimination est de 7 jours, elle est éliminée principalement par métabolisme hépatique (cycle entéro-hépatique).
Propriétés pharmacodynamiques
Les digitaliques induisent un effet inotrope positif par inhibition de l’ATPase Na K ce qui aboutit à une augmentation de la quantité de calcium libérée par le réticulum sarcoplasmique lors de chaque cycle de contractions.
L’inhibition de l’ATP ase Na K empêche en effet la sortie des ions Na hors de la cellule, ce qui freine le système d’échange Na - Ca++ trans-membranaire et aboutit à une moindre sortie de calcium et donc à une surcharge calcique intra-cellulaire. Lorsque le niveau d’inhibition de l’ATPase est important, les capacités de stockage en calcium du reticulum sarcoplasmique sont débordées, le calcium s’accumule dans le cytosol. Le seuil de toxicité est alors atteint avec induction d’arythmies cardiaques par surcharge calcique intracellulaire.
Les concentrations purement inotropes sont ainsi très proches des concentrations toxiques. Les digitaliques font partie des médicaments à marge thérapeutique étroite.
A côté de ces effets cardiaques directs, l’inhibition par les digitaliques de l’ATPase Na K au niveau des cellules des baro-récepteurs aortiques et carotidiens les sensibilise à la pression artérielle, d’où une plus grande stimulation pour un même niveau de pression artérielle aboutissant à une inhibition du tonus sympathique et une augmentation du tonus vagal. Ces effets se traduisent par un ralentissement de la fréquence cardiaque et de la conduction auriculo-ventriculaire.
Effets indésirables
Ils découlent de la toxicité digitalique au niveau des différents tissus :
Cardiaque : troubles du rythme cardiaque de tous types : bradycardie sinusale, extrasystoles, tachycardies (auriculaires ou ventriculaires), troubles conductifs (bloc auriculo-ventriculaire : allongement de l’espace PR à l’ECG, voire bloc de type II ou III).
Digestive : anorexie, nausées, vomissements, diarrhée. Par action directe mais aussi par stimulation de l’area postrema du IVème ventricule (« Trigger zone »).
Plus rarement : toxicité au niveau du SNC : désorientation, hallucinations
Usage et précautions d’emploi
La posologie de la digoxine (en moyenne de 0,250 mg/j ) doit être adaptée en fonction de la fonction rénale (clairance de la créatinine) et donc réduite chez le sujet âgé.
Une antibiothérapie, en détruisant la flore intestinale risque d’augmenter la biodisponibilité de la digoxine en réduisant le catabolisme effectué normalement par la flore intestinale.
L’adaptation posologique peut s’aider du dosage de la digoxinémie (normale < 1ng/ml), surtout en cas de suspicion de surdosage.
Indications thérapeutiques
Insuffisance cardiaque, surtout associée à une fibrillation auriculaire avec tachycardie.
L’efficacité du traitement par la digoxine dans l’insuffisance cardiaque n’est cependant pas très importante : dans une très grande étude clinique (DIG), Il se résume à une réduction de 10 % des hospitalisations toutes causes et de 30 % des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque sans effet sur le pronostic vital (pas de réduction de la mortalité).
L’amélioration de l’état fonctionnel de l’insuffisant cardiaque par la digoxine est probable mais variable et mal évalué.
Interaction et association
Potentialisation des effets digitaliques par l’hypokaliémie et inhibition par l’hyperkaliémie
Potentialisation des effets digitaliques par l’hypercalcémie

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9.1 - Introduction et données générales
9.2 - Les diurétiques
9.3 - Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
9.4 - Vasodilatateurs
9.5 - Médicaments inotropes positifs
9.6 - Anti-arythmiques
9.7 - Hypolipémiants
9.8 - Médicaments de l’hémostase
9.9 - Anti-agrégants plaquettaires
9.10 - Thrombolytiques
9.5.1 - Agonistes beta-adrénergiques
9.5.2 - Inhibiteurs des phosphodiéstérases
9.5.3 - Digitaliques