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Pharmacologie

Table des matières

Informations générales

Introduction

1 - Le développement du médicament

2 - Méthodologie des essais de médicaments

3 - Ordonnance et règles de prescription

4 - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments

5 - Médicaments génériques

6 - Mécanisme dâ???édicaments

7 - La iatrogènie induite par le médicament

8 - Prescription dans des populations particulières

9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

10 - Système nerveux autonome

11 - Les antalgiques centraux ou opioïdes

12 - Les antalgiques périphériques purs

13 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

14 - Corticostéroides

15 - Neurologie - Psychiatrie

16 - Endocrinologie - Métabolisme

17 - Contraception hormonale

18 - Pharmacologie des anti-viraux

19 - Antibactériens

20 - Antinéoplasiques - immunomodulateurs

21 - Anti-rétroviraux


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

 

9.4 - Vasodilatateurs

9.4.2 - Dérivés nitrés

 

Les dérivés nitrés sont utilisés pour leurs propriétés vasodilatatrices notamment dans le traitement des crises angineuses et dans l’insuffisance cardiaque. Bien que la trinitrine, prototype du groupe, soit utilisée dans la fabrication de la dynamite, les préparations utilisées en médecine ne sont pas explosives !!

Sont utilisés principalement la trinitrine (sous diverses présentations), le dinitrate d’isosorbide (Risordan*) et mononitrate d’isosorbide (Monitran*).

Propriétés pharmacocinétiques
Les dérivés nitrés utilisés sont des nitrates organiques qui subissent l’action des réductases hépatiques. L’effet de premier passage hépatique est très important rendant faible leur biodisponibilité par voie orale (< 10 %). Aussi, la voie sublinguale d’administration est-elle préférable pour obtenir des taux sanguins thérapeutiques. Mais dans ce cas la durée de l’effet est brève (demi-vie très courte) de l’ordre de 15 minutes. Elle est cependant tout à fait adaptée au traitement d’une crise d’angor. Quand une durée d’action plus longue est nécessaire, des préparations orales sont disponibles qui contiennent une quantité suffisamment importante de médicament ou de métabolites actifs. Les autres voies d’administration possibles pour les dérivés nitrés incluent la voie percutanée et la voie intra-veineuse.
Parmi les métabolites de la trinitrine, les dérivés dinitrate ont une action vasodilatatrice qui participe à l’effet de la trinitrine. Le métabolite 5 mononitrate d’isosorbide-dinitrate est un métabolite actif de ce dernier et commercialisé en tant que tel.
L’excrétion, sous forme de dérivés glycuronides des métabolites dénitratés, se fait en majeure partie par le rein.
Propriétés pharmacodynamiques
L’action des dérivés nitrés s’exerce exclusivement au niveau des cellules musculaires lisses. En effet, comme dans les autres tissus, les dérivés nitrés y sont dénitratés. L’oxyde nitrique (NO) qui en résulte se fixerait sur des groupements sulfydryle pour former des groupements nitroso-thiols qui activent la guanylate cyclase. La production de GMP cyclique qui en résulte induit une relaxation de la fibre lisse par expulsion du calcium vers l’extérieur de la cellule et par déphosphorylation des chaînes légères de la myosine.
Les dérivés nitrés relâchent tous les muscles lisses. Ils n’ont pas d’effet sur les muscles squelettiques ou cardiaque. L’action vasorelaxante s’exerce à tous les niveaux : artériel, artériolaire et veineux. Il en résulte une réduction plus ou moins brutale du retour veineux et une baisse de la pression artérielle. Ces effets ont pour conséquence une réduction des conditions de charge ventriculaire, une redistribution de la circulation coronaire vers les régions sous-endocardiques (les plus sensibles à l’ischémie) et une réduction de la consommation cardiaque en oxygène. Ces effets expliquent l’action bénéfique dans l’ischémie myocardique qu’elle soit aiguë (crise angineuse) ou chronique. Ils peuvent être cependant limités par une tachycardie réflexe par stimulation baro-réflexe du système sympathique.
Lors d’un traitement chronique, les effets des dérivés nitrés sont soumis à un phénomène de tolérance (tachyphyllaxie) dans lequel intervient d’une part la disponibilité des composés sulfhydryles intracellulaires et d’autre part la stimulation (réactionnelle à la baisse de pression artérielle) du système rénine angiotensine aldostérone.
L’action des dérivés nitrés sur les autres fibres lisses n’a pas de conséquence clinique à cause de la brièveté de leur action.
Effets indésirables
Hypotension
Céphalées (par vasodilatation)
Tachycardie excessive par stimulation baro-réflexe
Usage et précautions d’emploi
Indications thérapeutiques
Traitement de la crise angineuse (curatif ou en préventif avant un exercice physique) : administration sublinguale ou en spray de trinitrine.
Traitement chronique de l’insuffisance coronaire (efficacité limitée et non démontrée). Les dérivés nitrés sont dans ce cas toujours associés aux beta-bloquants.
Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë : la trinitrine par voie intra-veineuse est le traitement de choix de l’œdème aigu pulmonaire pour réduire les pressions pulmonaires et les pressions de remplissage ventriculaire gauche lors des OAP (à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde en particulier).
La trinitrine est également fortement utilisée au cours des interventions de catéthérisme cardiaque pour dilater les artères coronaires ou lever un spasme coronaire lors des manœuvres de coronarographie ou d’angioplastie.

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9.1 - Introduction et données générales
9.2 - Les diurétiques
9.3 - Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
9.4 - Vasodilatateurs
9.5 - Médicaments inotropes positifs
9.6 - Anti-arythmiques
9.7 - Hypolipémiants
9.8 - Médicaments de l’hémostase
9.9 - Anti-agrégants plaquettaires
9.10 - Thrombolytiques
9.4.1 - Les antagonistes calciques
9.4.2 - Dérivés nitrés