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Pharmacologie

Table des matières

Informations générales

Introduction

1 - Le développement du médicament

2 - Méthodologie des essais de médicaments

3 - Ordonnance et règles de prescription

4 - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments

5 - Médicaments génériques

6 - Mécanisme dâ???édicaments

7 - La iatrogènie induite par le médicament

8 - Prescription dans des populations particulières

9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

10 - Système nerveux autonome

11 - Les antalgiques centraux ou opioïdes

12 - Les antalgiques périphériques purs

13 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

14 - Corticostéroides

15 - Neurologie - Psychiatrie

16 - Endocrinologie - Métabolisme

17 - Contraception hormonale

18 - Pharmacologie des anti-viraux

19 - Antibactériens

20 - Antinéoplasiques - immunomodulateurs

21 - Anti-rétroviraux


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 16 - Endocrinologie - Métabolisme

 

16.2 - Médicaments du système gastrointestinal

16.2.1 - Médicaments de la maladie ulcéreuse gastroinstestinale

 

16.2.1.1 Définition

Ulcération dans le duodénum ou l’estomac. Maladie chronique, récidivante.

Prévalence : 6 à 15 %

Pic de l’incidence : 40 - 50 ans pour duodénal, 60 ans pour gastrique

Les hommes sont plus fréquemment touchés que les femmes.

Guérison spontanée, rechutes

60 % rechutent en 1 an

80 - 90 % rechutent en 2 ans

Facteurs prédisposants : tabac, alcool

16.2.1.2 Classification actuelle (selon cause)

  1. ulcères associés à la présence d’Helicobacter pylori (facteur causal unique ?)
  2. AINS
  3. étiologies rares : Syndrome Zollinger-Ellison (gastrinome), mastocytose, hyperparathyroïdie etc...

H. pylori - vit dans le mucus de la paroi de l’estomac, infection banale, (1 adulte sur 2 - 3 est porteur ; pays en voie de développement : 70 % des enfants). La majorité des personnes H. pylori + ne développe pas d’ulcère.

16.2.1.3 Objectifs du traitement

  1. guérison : se définit par pas de rechute sans traitement
  2. prévenir les rechutes avec le traitement
  3. prévenir les complications (hémorragie, sténoses, transformation maligne (gastrique))

16.2.1.4 Recommandations (panel d’experts)

  • l’éradication d’H. pylori diminue les rechutes, facilite la guérison → un traitement par antibiotiques est indiqué pour tous les patients contaminés par H. pylori (avec fibroscopie positive)
  • association d’un agent antisécretoire (inhibiteur de pompe à proton, (IPP) ou anti-H2) et d’une bi-antibiothérapie → guérison dans 80 - 90 % des cas
  • La durée de traitement antibiotique est de 1 semaine actuellement (contre 4 semaines, il y a quelques années).

Eradication d’H. pylori avec des schémas réalisables en France

Combinaison Durée de traitement (semaines) Eradication (%)
tinidazole+clarythro-mycine + IPP 1 87-91
amoxicilline + clarithromycine + IPP 1 86-91
metronidazole + amoxicilline + IPP 1-2 77-83

1 antibiotique + IPP : éradication < 70 %

Puisqu’il s’agit d’une antibiothérapie, il faut toujours penser à la possibilité de résistance.

16.2.1.5 Effets indésirables des médicaments antiinfectieux utilisés pour éradiquer l’H. pylori

Dans 30 à 50 % des cas : diarrhée,

metronidazole, tinidazole, clarithromycine : nausées, vomissements

amoxicilline : réactions allergiques croisées avec les bêta lactamines, colite pseudomembraneuse

goût métallique : metronidazole, clarithromycine

Les effets indésirables réduisent l’observance. La réduction de la durée de traitement a largement contribué à l’amélioration de l’observance.

16.2.1.6 Ulcères induits par les AINS

Facteurs de risque :

  • âge (> 70 ans)
  • présence d’H. pylori
  • antécédents de maladie ulcéreuse

Attention :

  • co-administration AINS - anticoagulant → risque hémorragique si AINS a induit la formation d’un ulcère.

  1. Interventions
    • arrêt de l’AINS (si possible)
    • anti-H2 : réponse thérapeutique plus prolongée surtout pour ulcères gastriques
    • IPP
    • 50 % des patients avec ulcère dû aux AINS sont H. pylori positifs → si positivité à H. pylori : traitement antibiotique indiqué
  2. Prévention des ulcères sous AINS
    • oméprazole 20 mg ≈ misoprostol (voir infra) supérieur au placebo selon un essai contrôlé, randomisé
    • anti-H2 (voir infra) : pas de données
    • antiacides (voir infra) : pas de données

16.2.1.7 Agents antisécrétoires

  1. Antagonistes des récepteurs H2 (récepteurs à l’histamine type 2) (cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine)
    • inhibition de la sécrétion gastrique induite par : histamine, pentagastrine, caféine, aliments
    • indications :
      • ulcères duodénaux et gastriques (traitement d’attaque et d’entretien)
      • syndrome Zollinger-Ellison
      • œsophagite par reflux

    cimétidine :
    • le premier de la classe
    • inhibe le métabolisme hépatique d’autres médicaments (anticoagulants oraux !)
    • modestement antiandrogène → effet indésirable : gynecomastie

    Dose d’attaque : 1 (unité de dose)
    Dose d’entretien (prévention des rechutes) : 1/2 (unité de dose)
    à prendre le soir : pour inhiber la sécrétion d’acide gastrique nocturne qui culmine au petit matin
    Exemple : ranitidine (Azantac®) dose d’attaque : 300 mg/j, dose d’entretien : 150 mg/j
    • Effets indésirables
      gastrointestinaux, élévations des transaminases,
      cardiaques : bradycardie sinusale, conduction auriculoventriculaire ↓,
      hématologiques
      L’élimination est rénale → il faut réduire la dose en cas d’insuffisance rénale en fonction de la clairance car il existe des effets indésirables dose-dépendants (confusion)
  2. Inhibiteurs de la pompe à proton (oméprazole, lansoprazole)
    • inhibiteurs irréversibles de H+/K+ ATPase → ils diminuent la sécrétion d’acide de 80 %
    • ils sont détruits en milieu acide : forme galénique : microencapsulation - l’absorption est intestinale
    • métabolisme hépatique - métabolites inactifs

    1. Indications
      • Ulcère duodénal/gastrique
      • Œsophagite par reflux gastro-œsophagien
      • En traitement d’attaque et traitment d’entretien
      • Traitemement préventif des lésions gastro-duodénales induites par les AINS chez des personnes à risque
    2. Effets indésirables
      nausées, douleurs abdominales : à ne pas confondre avec les symptômes de la pathologie d’origine cutanés
      hématologiques
      confusion mentale/hallucinations/agitation
      La pharmacocinétique des anti H2 et IPP est assez similaire :
      • biodisponibilité 40 - 60 % (relativement bonne)
      • demi-vie 1.5 -3 h (relativement courte)
      • métabolisme hépatique
  3. Analogues de prostaglandines (misoprostol, Cytotec®)
    • Les PGE2, PGI2 sécrétées par la muqueuse gastrique, inhibent la sécrétion acide et stimulent la sécrétion de mucus ce qui a un effet protecteur.
    1. Indications
      • Traitement des ulcères gastriques ou duodénaux
      • Prévention des ulcères gastriques ou duodénaux
      • Prévention des lésions induites par les AINS

      L’absorption et l’élimination étant rapides, il est nécessaire de donner 4 prises par jour.
      A retenir aussi :
      Il existe des analogues des prostaglandines qu’on utilise pour déclencher ou provoquer un accouchement ou un avortement.
      Les analogues de prostaglandines, en forme de collyre, sont utilisées dans le traitement de glaucome chronique à angle ouvert : elles diminuent la pression intra-oculaire.
    2. Effets indésirables
      Diarrhées fréquentes (1 %) et dose-dépendantes, nausées, gêne abdominale
    3. Contre-indication
      Les PG (et donc un analogue synthétique des PG) augmentent la contraction utérine.
      Les analogues de PG sont donc formellement contre-indiqués, comme antiulcéreux, chez la femme enceinte et chez la femme en âge de procréer en l’absence de contraception efficace (risque de grossesse).
  4. Antiacides
    Al(OH)3, Mg(OH)2, CaCO3, sucralfate
    Neutralisation de HCl sécrété par les cellules pariétales
    • repas augmente pH gastrique de 1 à 5
    • les antiacides restent peu de temps (30-40 min) dans l’estomac : plusieurs prises par jours sont nécessaires pour avoir un effet thérapeutique
    • la diminution de l’acidité gastrique peut avoir en soi un effet thérapeutique : le traitement efficace de la maladie ulcéreuse nécessite 6-8 semaines de traitement par antiacides
    • les antiacides peuvent contenir de l’aluminium, du magnésium qui agissent sur la motilité gastrique et intestinale. Elle est diminuée par l’aluminium (constipation), augmentée par magnésium (diarrhée).

    Interactions médicamenteuses
    • diminution/ralentissement de l’absorption de plusieurs médicaments
      • modification de motilité
      • augmentation de pH
        (par ex. : cyclines, fer, anti-H2, digoxine, prednisolone, lansoprazole, kétoconazole...)
        prendre les antiacides 2 h après la prise de l’autre médicament
    • alcalinisation des urines
      • l’élimination des médicaments acides augmente (salicylés)
      • l’élimination des médicaments basique diminue (ephedrine, quinidine, nicotine)
    Sucralfate (Ulcar*)
    polysaccharide sulfate + aluminium
    • couche adhérente à la paroi de l’estomac, couvre le cratère de l’ulcère pendant 6 h, donc minimum 4 prises/jour, protège contre l’acidité
    Effets indésirables
    • constipation (Al)
    • nausée, sécheresse de la bouche
    • déplétion de phosphore ← Al + P

    Si insuffisance rénale : risque d’accumulation (Al, comme Bismuth) → encéphalopathie

Image pharma_endoc_p219.jpg
Figure 3 SCHEMA de la cellule pariétale

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16.1 - Médicaments utilisés en endocrinologie-métablisme
16.2 - Médicaments du système gastrointestinal
16.2.1 - Médicaments de la maladie ulcéreuse gastroinstestinale
16.2.2 - Médicaments de la motricité digestive
16.2.1.1 - Définition
16.2.1.2 - Classification actuelle (selon cause)
16.2.1.3 - Objectifs du traitement
16.2.1.4 - Recommandations (panel d’experts)
16.2.1.5 - Effets indésirables des médicaments antiinfectieux utilisés pour éradiquer l’H. pylori
16.2.1.6 - Ulcères induits par les AINS
16.2.1.7 - Agents antisécrétoires