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Pharmacologie

Table des matières

Informations générales

Introduction

1 - Le développement du médicament

2 - Méthodologie des essais de médicaments

3 - Ordonnance et règles de prescription

4 - Pharmacocinétique et métabolisme des médicaments

5 - Médicaments génériques

6 - Mécanisme dâ???édicaments

7 - La iatrogènie induite par le médicament

8 - Prescription dans des populations particulières

9 - Pharmacologie cardio-vasculaire

10 - Système nerveux autonome

11 - Les antalgiques centraux ou opioïdes

12 - Les antalgiques périphériques purs

13 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

14 - Corticostéroides

15 - Neurologie - Psychiatrie

16 - Endocrinologie - Métabolisme

17 - Contraception hormonale

18 - Pharmacologie des anti-viraux

19 - Antibactériens

20 - Antinéoplasiques - immunomodulateurs

21 - Anti-rétroviraux


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 14 - Corticostéroides

 

 

14.7 Modalités d’utilisation par voie générale

14.7.1 Les posologies sont variables d’une indication à l’autre et en fonction du terrain

Ex : <10 mg/jour (atteintes inflammatoires articulaires)        
  3 mg/kg/jour (pathologies inflammatoires de l’enfant)        
  1 mg/kg/jour (pathologies inflammatoires de l’adulte)        

Elles varient également dans le temps, les doses les plus importantes correspondant à l’initiation du traitement (traitement ou dose d’attaque), avec une diminution progressive jusqu’à un traitement d’entretien ou un arrêt (cf infra).

La durée de la corticothérapie est également fonction de l’indication ainsi que de la réponse thérapeutique.

14.7.2 Rythme des prises

En général : 1 prise matinale (8 h)

Parfois 2 à 3 prises quotidiennes

Traitement à jour alterné 1 jour sur 2 (posologie double) :

Ce schéma a montré son intérêt dans la prévention de certains effets indésirables :

  freinage de l’axe corticotrope        
  aspect cushingoïde        
  retard de croissance (pédiatrie)        
  risque infectieux        

Mais ne diminue pas
  • l’ostéoporose
  • la cataracte
  • le risque d’insuffisance surrénale aigue

Et peut ne pas contrôler les maladies inflammatoires très évolutives.

14.7.3 Cas particulier : injections IV de très fortes doses de glucocorticoïdes = bolus, assaut, pulse, flash

Indications : pathologies très évolutives avec un risque vital ou fonctionnel à très court terme

Posologie : de 250 à 1000 mg de méthylprednisolone (Solumédrol®) en 1 heure, 3 jours consécutifs

Surveillance clinique en milieu hospitalier nécessaire

Efficacité et tolérance > traitement classique ??? (non clairement prouvée)

Intérêt : sélectionner les maladies et/ou malades « cortico-sensibles » et « corticorésistants », permettant ainsi d’anticiper sur l’efficacité ou l’inefficacité d’un traitement prolongé.

14.7.4 Mesures adjuvantes préventives des principaux effets indésirables (traitement prolongé)

  • Alimentaires (diététicienne)
    • Régime désodé
    • Régime pauvre en « sucres rapides »
    • Apports caloriques normaux, riches en protéines
  • Mesures médicamenteuses
    • Potassium par voie orale si nécessaire
    • Prévention de l’ostéoporose : évaluation facteurs de risque
      • activité physique, traitement substitutif de ménopause+++…
      • Souvent ostéodensitométrie osseuse à faire à M0 et M6
        • si normal : 1 g/j de calcium + 800 U/j 25 OH vitamine D
        • Si ostéopénie : étidronate (Didronel®) 400 mg/j 14 jours tous les 3 mois + 1 g de calcium le reste du temps
    • Traitement anti-ulcéreux : si épigastralgies, pansement gastrique à prendre à distance.
      Fibroscopie si suspicion d’ulcère. En cas d’ulcère confirmé, pas de contre-indication de la corticothérapie, traiter l’ulcère.

14.7.5 Décroissance du traitement

Quand ?

Lorsque le contrôle de la maladie est obtenu (1 à 2 mois).

Comment ?

≈10 % tous les 10 jours

But d’une décroissance progressive : éviter la rechute (réapparition de la maladie) et rebond (réapparition sur un mode aggravé de la maladie). La corticodépendance est définie par la rechute en dessous d’une dose seuil.

A 5 - 7,5 mg d’équivalent prednisone sécrétion physiologique cortisol

14.7.6 Surveillance d’une corticothérapie générale

Interrogatoire Clinique Examens
complémentaires
  • appétit
  • observance du traitement
  • observance du régime
  • troubles du sommeil
  • état psychique
  • signes digestifs
  • signes musculaires
  • signes ostéo-articulaires
  • prise de pression artérielle
  • surveillance du poids
  • température
  • courbe de croissance (enfants++)
  • examen ophtalmologique avec mesure de tension oculaire
  • examen cutané
  • ionogramme sanguin
  • glycémie à jeûn
  • protidémie
  • cholestérolémie
  • triglycéridémie
  • numération formule sanguine
  • ostéodensitométrie (début et 6 mois)
signes de rechute de la maladie traitée

14.8 Autres voies d’administration

14.8.1 Corticoïdes inhalés : traitement de fond de l’asthme

  • Molécules : béclométasone, dexaméthasone, budésonide..
  • Technique d’inhalation : aérosol-doseur avec ou sans chambre d’inhalation, inhalateur de poudre
  • Devenir :          
      80 % sur l’oropharynx        
      10 % sur le plastique        
      10 % sur les bronches        
      1 % passage systémique        
  • Effets indésirables :
    • Locaux : raucité de la voix, candidose buccale
      Prévention par rinçage de la bouche, chambre d’inhalation
    • Systémiques : mal évalués, < voie générale
        ostéoporose, retard de croissance        
        inhibition axe corticotrope possible si > 1500 g/j adulte, 400 g enfant        

14.8.2 Dermocorticoïdes

Classification
en 4 classes de très fort (1) à faible (4) en fonction de
  • vasoconstriction cutané (blanchiment) corrélée à l’effet anti-inflammatoire
  • essais cliniques comparatifs

≈ 30 spécialités commercialisées (non associées à d’autres molécules)
Effet recherché
effet anti-inflammatoire local, parfois effet atrophiant
Multiples indications en dermatologie
Exemples
Activité très forte (classe 1) Activité forte et modérée (classes 2 et 3) Activité faible (classe 4)
Utilisation brève sur lésions résistantes et de surface limitée - relais par classe de puissance inférieure :
  • Psoriasis (localisation palmo-plantaire+++)
  • Lichénification,
  • Lichen
  • Cicatrices hypertrophiques, chéloïdes
  • Pemphigoïde bulleuse (forme limitée ou contre-indication au traitement systémique)
  • Sclérodermie en plaques
  • Pelade
  • Eczéma de contact (+éviction de l’allergène+++)
  • Dermatite atopique
  • Psoriasis (localisé, cuir chevelu, visage, psoriasis inversé)
  • Lichen plan
  • Lichen scléro-atrophique génital
  • Prurigo non parasitaire
  • Dyshidrose
  • Piqûre d’insectes
  • Erythème solaire
  • Lupus discoïde
  • Sarcoïdose
  • Traitement d’entretien/relais des dermocorticoïdes plus puissants
  • Dermite séborrhéique
  • Eczéma (paupières)

Effets indésirables locaux des dermocorticoïdes
Atrophie cutanée :
  • Epidermique (réversible) : épiderme en « papier à cigarette », fragile, pseudo-cicatrices spontanées, retard de cicatrisation
  • Dermique : purpura ecchymotique, télangiectasies, vergetures (définitives+++)
  • Hypodermique (surtout en cas d’injections peu profondes)
Dermites du visage :
  • Acné induite, aggravation d’une rosacée, dermite péri-orale
Infections cutanées bactériennes, mycosiques, virales
Effets secondaires oculaires (traitement des paupières)
  • Glaucome
  • Cataracte
Autres (le plus souvent réversibles à l’arrêt) :
  • Hypopigmentation (peaux pigmentées+++)
  • Hypertrichose
  • Granulome glutéal (dérivés fluorés sur dermite du siège du nourrisson)
  • Sensibilisation (additifs ou corticoïde lui-même)

Effets indésirables systémiques des dermocorticoïdes
Au maximum : idem corticothérapie générale
En pratique, si bon contrôle, rares mais possibles à forte dose, si classe 1-2

14.8.3 Ne pas oublier les autres voies d’administration

  • Collyres
  • Intra/péri-articulaire
  • Intra-nasal (spray)
  • Intra-auriculaire
  • Intra-thécale

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14.1 - Propriétés pharmacodynamiques
14.2 - Mécanismes d’action
14.3 - Pharmacocinétique
14.4 - Interactions médicamenteuses
14.5 - Indications
14.6 - Effets indésirables
14.7 - Modalités d’utilisation par voie générale
14.8 - Autres voies d’administration
14.7.1 - Les posologies sont variables d’une indication à l’autre et en fonction du terrain
14.7.2 - Rythme des prises
14.7.3 - Cas particulier : injections IV de très fortes doses de glucocorticoïdes = bolus, assaut, pulse, flash
14.7.4 - Mesures adjuvantes préventives des principaux effets indésirables (traitement prolongé)
14.7.5 - Décroissance du traitement
14.7.6 - Surveillance d’une corticothérapie générale
14.8.1 - Corticoïdes inhalés : traitement de fond de l’asthme
14.8.2 - Dermocorticoïdes
14.8.3 - Ne pas oublier les autres voies d’administration