Chapitre 11 - Les antalgiques centraux ou opioïdes

11.4 Autres agonistes entiers

REGLEMENTATION (voir chapitre 3)

Elle peut évoluer, mais en gros :

Liste I : prescription pour un mois maximum, dont la délivrance ne sera renouvelée (par tranches de 1 mois) que s’il est écrit expressément sur l’ordonnance : à renouveler, la durée autorisée varie selon les spécialités. Mettre les durées en lettre pour éviter les erreurs.

Stupéfiants : ordonnance sécurisée, dose et durée en toutes lettres, prescription pour une durée de 7 à 28j selon les formes galéniques (7j pour toutes les formes I.V.), pas de renouvellement de la délivrance possible avec la même ordonnance.

11.4.1 En liste I

Codéine liste 1, partiellement métabolisé en morphine et dihydrocodéine (Dicodin*).

Dextropropoxyphène (Antalvic*) en liste 1 (car ne serait pas toxicomanogène)

Tramadol, avec une forme LP

11.4.2 Inscrits sur la liste des stupéfiants

Il peut occasionnellement être intéressant de remplacer la morphine. Il existe des équivalences approximatives consacrées par l’usage entre les différents médicaments, selon leur voie d’administration.

Fentanyl : 300 fois plus puissant (doses utiles très faibles), utilisé en anesthésiologie ou, plus recemment, en patch (voie transdermique) ayant un effet pendant (en moyenne) 3 jours (Durogésic°) ; si on retire le patch, les concentrations mettent 1/2 à 1 journée pour baisser de moitié. Grande variabilité inter et intra individuelle du passage transdermique, en cas de fièvre par exemple.

Cette forme n’est pas adaptée à la mise en route d’un traitement, sauf si on peut se permettre de prendre son temps, ni au traitement de douleurs aiguës

Pethidine ; syn : meperidine : (Dolosal*) moins actif, et a un métabolite convulsivant qui s’accumule en cas d’insuffisance rénale.

contre-indication de l’association à un IMAO (antidépresseur inhibiteur de la mono-amine oxydase)

Hydromorphone : gélules de Sophidone LP toutes les 12 h

Oxycodone : suppos d’Eubine*

Methadone : pharmacologiquement très proche de la morphine, elle est surtout utilisée dans certains centres, en solution par voie orale, chez les héroïnomanes, comme traitement de substitution, dans le cadre d’une prise en charge globale.

Dans le cadre de ces traitements au long cours, où on souhaite maintenir les concentrations de méthadone en plateau, on a pu observer des interactions conduisant à une baisse des concentrations et donc à des signes cliniques de type « sevrage », avec certains antiviraux très interactifs.

Ne jamais oublier que, en dehors des médicaments très prescrits, les interactions restent mal connues, et qu’il faut donc surveiller l’effet du traitement chronique si on introduit un nouveau.

11.5 Agonistes partiels

• La buprénorphine
  Etant un agoniste partiel, elle a un effet maximal inférieur à celui de la morphine ; son effet maximal est approximativement celui de 250 mg de morphine par jour. Si elle est limitée dans son effet antalgique, elle serait aussi limitée dans sa capacité d’induire une dépression respiratoire, ce qui ferait son intérêt.
  Il serait illogique de l’utiliser conjointement avec la morphine, puisque la buprenorphine a plus d’affinité pour les récepteurs que la morphine, et moins d’effet.
  
  Temgesic* utilisable en sublingual comme antalgique (Subutex*, plus dosé, comme traitement de substitution des toxicomanies par les opioïdes).
  Utilité :
  1. une partie de la stimulation des récepteurs persiste, donc pas de syndrome de sevrage induit chez les toxicomanes
  2. ses fluctuations plasmatiques sont moindres que celle de la morphine ( demi-vie d’environ huit heures)
  3. moins de dépression respiratoire.
• La nalbuphine
  Elle est en liste I, et s’injecte seulement.
• La nalorphine
  Chez un sujet n’ayant pas reçu de morphine, la nalorphine a des propriétés de même type que la morphine. C’est un agoniste partiel faible (ou agoniste antagoniste).
  Analgésie faible, dépression respiratoire, effets secondaires (nausées, vomissements, excitation psychique avec logorrhée, voire hallucinations visuelles). Longtemps prétendue non toxicomanogène, il semble, en fait, qu’elle le soit.
  Elle est utilisée principalement pour combattre les effets dépresseurs respiratoires au cours de surdosage ou d’intoxication aiguë par la morphine. Chez un sujet ayant reçu de la morphine, la nalorphine exerce un antagonisme à l’égard de la plupart des actions (dépression respiratoire, notamment). Si l’on dépasse la dose nécessaire, du fait de l’effet agoniste, la dépression respiratoire réapparaît et s’accentue.

11.6 Antagonistes (non analgésiques)

Chez un toxicomane à la morphine, l’administration d’antagonistes entraîne l’apparition brutale d’un syndrome de sevrage (⇒ contre-indication absolue).

• Naloxone (Narcan*)
  • C’est un antimorphinique pur, agissant 30 mn env.
  • Traitement injectable d’un surdosage aiguë (overdose) aux opiacés, en cherchant la dose qui, sans induire de sevrage, rétablit un rythme respiratoire suffisant pour permettre un transport vers un respirateur.
• Naltrexone, (Revia*, Nalorex*)
  Son effet maximal est approximativement celui de 250 mg de morphine par jour).
  • Antagoniste morphinique utilisable par voie orale.
  • Administré seul, il augmente la PA diastolique, diminue la température, diminue la fréquence respiratoire.
  
  Utilisé comme « traitement de soutien », après une période de 7 à 10 jours de sevrage, si le sujet est prêt à le prendre régulièrement, pour prévenir des rechutes.