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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 9 - Lésions méniscales du genou

 

9.3 - Lésions traumatiques du ménisque interne

 

9.3.1 Diagnostic

9.3.1.1 Interrogatoire

Le plus souvent, on est en présence d’un adulte jeune présentant un épisode douloureux après un mouvement forcé en se relevant d’une position accroupie, prolongée ou lors d’une rotation externe en charge. Cet épisode peut entraîner un blocage immédiat de l’extension. Ce tableau est alors souvent pathognomonique de la lésion méniscale dite en « anse de seau », le ménisque s’interposant entre le condyle et le plateau tibial, limite l’extension mais n’empêche pas une flexion à peu près normale.

Le plus souvent, après le premier accident douloureux, il existe d’autres épisodes de douleurs internes vives accompagnées d’épanchement. Ces crises successives peuvent amener pour finir un blocage du genou vers l’extension comme décrit ci-dessus.

Lors de ces blocages, ceux-ci peuvent se réduire spontanément ou après une manœuvre de réduction (flexion et rotation). Lorsqu’il est irréductible, il entraîne une marche en flexum du genou, le patient marchant sur la pointe des pieds. A part le cas particulier des blocages méniscaux, le diagnostic de lésions méniscales est parfois plus difficile à faire à l’examen clinique.

Il faut néanmoins toujours penser à un éventuel antécédent d’entorse du genou accompagnée d’une lésion du ligament croisé antérieur passé inaperçue. La libération d’une bandelette méniscale peut également entraîner des épisodes d’instabilité en rapport avec l’interposition du fragment méniscal entre les surfaces articulaires en présence. Le patient ressent une impression de dérobement pouvant survenir lors de la marche en ligne droite. Ce qui est différent des accidents de dérobement lors d’une réception de saut ou d’un changement de direction qui évoquent plutôt une lésion ligamentaire (rupture ancienne du LCA).

9.3.1.2 Inspection

On peut retrouver une amyotrophie quadricipale en rapport avec la lésion intra-articulaire. On peut noter un petit épanchement (hydrathrose) signant une pathologie intra-articulaire. En cas de kiste méniscal, on peut observer chez les sujets minces une tuméfaction de de l’interligne fémoro-rotibial externe (ou interne).

9.3.1.3 Examen des mobilités

En cas de lésion méniscale, la mobilité du genou peut-être conservée. Cependant, le plus souvent il existe une limitation douloureuse en flexion ou en extension. Un flexum vrai peut être observé dans les lésions en anse de seau qui sont associées à un véritable blocage en extension.

9.3.1.4 La palpation

La palpation, le genou à 90° de flexion, permet parfois de relever une douleur très ponctuelle au niveau de l’interligne interne (en particulier au niveau de sa partie postérieure).

9.3.1.5 Manœuvres particulières

Certaines manœuvres particulières peuvent mettre en évidence une lésion méniscale :

La manœuvre de Apley ou Grinding test
Image grindingfan.jpg
le sujet est en décubitus ventral, le genou fléchi à 90°. L’examinateur exerce des pressions axiales, fémoro-tibiales dans l’axe du tibia associées à des mouvements de rotation externe du pied. En cas de lésion méniscale, cette manœuvre peut déclencher des douleurs de la région interne du genou correspondant aux plaintes du malade. La rotation interne est moins douloureuse.
La manœuvre de Mac Murray
Image McMurrayfan.jpg
en décubitus dorsal, des mouvements associant une flexion forcée et des manœuvres de rotation, peuvent révéler un ressaut et entraîner des douleurs importantes surtout en fin de flexion.
Le test de Genety
On peut observer également une limitation de l’extension (flexum) qui peut être mis en évidence par le test de Genety : le patient en décubitus ventral, les genoux dépassant de la table. La jambe du côté présentant la lésion méniscale descend moins bas que de l’autre côté.

La marche en « canard » (marche accroupie en hyperflexion avec rotation en charge) peut être douloureuse voire impossible en cas de lésion postérieure du ménisque interne. En cas de lésion isolée du ménisque interne, les tests de stabilité ligamentaire sont normaux.

9.3.1.6  Examens complémentaires

Radiographies
On réalise un cliché de face et de profil en appui monopodal, un profil à 30° de flexion et une vue axiale de rotule à 30°. Ces clichés permettent d’exclure une lésion osseuse, fracture, ostéochondrite, dysplasie fémoro-patellaire, etc. Ils permettent également de révéler une arthrose fémoro-tibiale sous-jacente qui s’accompagne d’un pincement fémoro-tibial en appui monopodal surtout à 30 degré de flexion (position schuss).
IRM
Image MI-menint3fan.jpg
Cet examen est actuellement le plus performant pour mettre en évidence les lésions méniscales. Ils apparaissent sous la forme d’un hyposignal homogène. L’IRM permet de décrire différents stades de lésions méniscales dont seul le dernier stade est susceptible de bénéficier d’un traitement chirurgical.
Le ménisque normal présente un signal homogène de basse intensité.
Lésion de type 1 : il existe un hypersignal globulaire au centre du ménisque, sans communication avec l’articulation ; il s’agit d’une dégénérescence mucoïde intra-méniscale. Cette image n’est pas pathologique.
Lésion de type 2 : il existe cette fois un hypersignal de forme linéaire au centre du ménisque toujours sans communication avec l’articulation. Il s’agit d’une dégénérescence mucoïde sans clivage vrai intra-méniscal.
Lésion de type 3 : il existe cette fois un hypersignal globulaire linéaire communicant avec l’articulation Il s’agit cette fois d’une lésion méniscale vraie avec fracture du fibro-cartilage.
Arthrographie opaque
Longtemps considérée comme l’examen de choix pour mettre en évidence les lésions méniscales, depuis l’apparition de l’IRM, cet examen a beaucoup perdu de ses indications. Le ménisque apparaît en négatif, le produit de contraste s’engageant dans la fente méniscale lorsqu’il en existe une. La sensibilité diagnostique est inférieure à l’IRM. Elle garde cependant des indications pour les patients chez qui une IRM est impraticable (pace-maker, présence de matériel métallique intra-oculaire, etc).

9.3.2 Traitement

La guérison des lésions méniscales est souvent difficile spontanément. Soit elle évolue vers une aggravation de la fissure entraînant pour finir les classiques blocages en anse de seau, soit elle peut être tolérée et redevenir asymptomatique. Ainsi les lésions minimes, si elles sont tolérées, peuvent entraîner une abstention thérapeutique.

Image ansedeseaufan.gif

Lors de rupture méniscale, une méniscectomie partielle peut être réalisée par technique arthroscopique. Lors de lésions très périphériques situées en zone vasculaire, des sutures méniscales peuvent être réalisées si le genou ne présente pas une instabilité ligamentaire associée.

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9.1 - Définition
9.2 - Ce qu’il faut savoir
9.3 - Lésions traumatiques du ménisque interne
9.4 - Lésions dégénératives du ménisque interne
9.5 - Lésions méniscales externes
9.6 - Conclusion
9.3.1 - Diagnostic
9.3.2 - Traitement
9.3.1.1 - Interrogatoire
9.3.1.2 - Inspection
9.3.1.3 - Examen des mobilités
9.3.1.4 - La palpation
9.3.1.5 - Manœuvres particulières
9.3.1.6 - Examens complémentaires