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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 8 - Fractures de la jambe

 

8.5 - Traitement

 

8.5.1 Traitement orthopédique

  1. Réduction de la fracture sous anesthésie générale ou loco-régionale avec une traction transcalcanéenne sous contrôle radiologique par l’amplificateur de brillance, puis immobilisation par un plâtre cruro-pédieux (cheville à angle droit et genou fléchi à 20°-30°) pendant 6 semaines remplacé par une botte plâtrée ou une immobilisation type Sarmiento pendant 6 semaines. Cette méthode est de moins en moins utilisée. La surveillance clinique et radiologique doit être rigoureuse et rapprochée. Elle vise à détecter la survenue d’un syndrome de loges ou un déplacement secondaire.
  2. Réduction par un traction continue sur attelle de Boppe : cette méthode n’est utilisée que comme un traitement d’attente du traitement définitif.
  3. Avantages du traitement orthopédique :
    • absence de cicatrice
    • diminution du risque infectieux
    • faible taux de pseudarthrose
  4. Inconvénients du traitement orthopédique :
    • inconvénients de l’immobilisation plâtrée prolongée : risque thromboembolique, raideur articulaire, amyotrophie, déplacement secondaire et cal vicieux.
    • nécessité d’une lourde surveillance clinique et radiologique.

8.5.2 Traitement chirurgical


  1. Image plaquejambfan.jpg

    ostéosynthèse à foyer ouvert : réalisée essentiellement par une plaque vissée.
    Son inconvénient est de majorer la dévascularisation par un dépériostage étendue et d’évacuer l’hématome péri-fracturaire réputé important pour la consolidation.

  2. Image cloufan.jpg

    Ostéosynthèse à foyer fermé : par enclouage centro-médullaire. Le clou est introduit en avant de la surface préspinale après alésage ou non du canal médullaire. Le montage peut être statique avec verrouillage proximal et distal ou dynamique avec verrouillage à une seule extrémité ou sans verrouillage. C’est le traitement de choix actuellement.
  3. Ostéosynthèse externe : par un fixateur utilisée surtout pour les fractures ouvertes.

8.5.3 Indications


Image Mijambouvphotfan.jpg Image Mijambouvprefan.jpg Image Mijamouvpostfan.jpg Image Mijambouvpostphofan.jpg

  • Le traitement de choix, largement répandu, reste l’enclouage centro-médullaire qui permet une synthèse suffisamment solide pour débuter une rééducation et mise en charge précoce.
  • La plaque vissée conserve quelques rares indications quand la fracture diaphysaire est associée à un trait de refend articulaire avec nécessité de rétablir une anatomie articulaire normale.
  • Le fixateur externe est indiqué dans le cas de fractures ouvertes type II et III et dans des rares cas de polytraumatisés graves où la fixation de la fracture doit être faite d’une façon rapide. Il s’agit d’une urgence +++. Le traitement de ces fractures nécessite en fait une prise en charge par des équipes spécialisées. Il consiste en un traitement antibiotique pré, per et post-opératoire, un parage soigneux de la peau, du tissu sous cutané, des muscles et même de l’os, une fixation solide, une couverture immédiate ou le plus souvent différée par des lambeaux de voisinage ou par des lambeaux libres.

8.5.4  Complications

8.5.4.1 Complications initiales précoces

  • complications cutanées à type d’ouverture ou de contusion des parties molles (attention à la prévention antitétanique) ;
  • complications vasculaires : il s’agit le plus souvent d’une compression dans le cas de fracture très déplacée et la simple réduction de cette fracture suffit à faire régresser l’ischémie. D’autres lésions peuvent survenir plus rarement (dilacération, lésion ou dissection intimale), d’où l’intérêt d’une exploration artérielle par un Doppler artériel et/ou une artériographie devant une symptomatologie d’ischémie distale ;
  • complications nerveuses à type de compression, contusion, étirement ou rupture ; un fracture du col du péroné peut entraîner un lésion du nerf sciatique poplité externe ;
  • syndrome de loge : rare à la période initiale, il survient de façon plus fréquente en postopératoire. L’hématome et l’œdème post-traumatique peuvent provoquer, à l’intérieur de loges musculaires cloisonnées par des aponévroses inextensibles, une hyperpression qui s’oppose au retour veineux. Cette hyperpression va ralentir la circulation artériolaire et capillaire et provoquer une ischémie. Un cercle vicieux est ainsi créé qui peut compromettre définitivement les fonctions musculaires. Il doit être systématiquement recherché et suspecter devant l’existence d’un des signes suivants (la loge antéro-externe est la plus fréquemment atteinte) :
    • douleur importante du mollet ;
    • hypoésthésie de la première commissure de la face dorsale du pied ;
    • diminution de force musculaire de l’extenseur propre du gros orteil ou des extenseurs du pied et de la cheville ;
    • tension importante des loges musculaires (difficile à apprécier cliniquement), d’où l’importance de la prise des pressions intramusculaires de la jambe fracturée et de l’autre jambe pour un examen comparatif.

    La confirmation du diagnostic doit conduire à faire une aponévrotomie en urgence de la loge atteinte, voire rarement des 4 loges musculaires de la jambe (antérieure, externe, postérieure superficielle et profonde).

8.5.4.2 Complications secondaires précoces

  • syndrome de loge postopératoire
  • complications cutanées à type de désunion ou de nécrose surtout après ostéosynthèse par plaque
  • hématome
  • infection dont la fréquence a diminué avec l’utilisation de l’antibioprophylaxie
  • déplacement secondaire :
    • après traitement orthopédique par plâtre témoignant d’une faute dans sa réalisation ou d’une fracture instable ;
    • après ostéosynthèse suite à un démontage
  • complications générales : une embolie graisseuse ; une thrombophlébite et une embolie pulmonaire prévenues par une prescription systématique des anticoagulants (héparine à bas poids moléculaire) et une ostéosynthèse solide permettant une mobilisation précoce du genou et de la cheville.

8.5.4.3 Complications secondaires tardives

  • retard de consolidation : c’est l’absence de consolidation dans des délais habituels mais la guérison peut encore survenir ;
  • pseudarthrose : c’est l’absence de consolidation après un délai de 6 mois. Elle peut être atrophique ou hypertrophique. Son diagnostic est posé classiquement devant :
    • une mobilité du foyer de fracture
    • une douleur lors dela mise en charge
    • il s’agit d’une solution de continuité avec un cal peu visible à la radiographie ;
  • cal vicieux : c’est la consolidation en mauvaise position : 10° pour le varus, 15° pour le valgus, 10° de rotation interne, 15° de rotation externe et 2 cm de raccourcissement ;
  • ostéïte : infection du foyer de fracture avec fistule et passage à la chronicité ;
  • pseudarthrose infectée : absence de consolidation et ostéïte chronique ;
  • raideur articulaire du genou et/ou de la cheville ;
  • neuroalgodystrophie : douleur et troubles trophiques ;
  • déminéralisation ;
  • fracture itérative.

8.5.5 Complications des fractures ouvertes de jambe

Il s’agit des mêmes complications qu’une fracture fermée avec une fréquence plus élevée pour :

  • les complications cutanées et musculaires
  • les complications infectieuses superficielles et osseuses (ostéites et ostéomyélites)
  • le retard de consolidation et pseudarthrose
  • la pseudarthrose infectée
  • le risque d’amputation surtout dans les fractures ouvertes type IIIC de Gustilo où il existe une lésion vasculaire avec une ischémie supérieure à 6 heures.

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8.1 - Définition
8.2 - Ce qu’il faut comprendre
8.3 - Diagnostic
8.4 - Formes cliniques
8.5 - Traitement
8.5.1 - Traitement orthopédique
8.5.2 - Traitement chirurgical
8.5.3 - Indications
8.5.4 - Complications
8.5.5 - Complications des fractures ouvertes de jambe
8.5.4.1 - Complications initiales précoces
8.5.4.2 - Complications secondaires précoces
8.5.4.3 - Complications secondaires tardives