Chapitre 8 - Fractures de la jambe

8.4 - Formes cliniques

8.4.1 Fracture ouverte

C’est l’existence d’une communication entre l’extérieur et le foyer de fracture. Elle représente un tiers des fractures de jambe. C’est une urgence traumatologique formelle.

8.4.1.1 Signes cliniques

Lésions cutanées

L’ouverture cutanée peut être :

• punctiforme
• linéaire
• semi-circulaire ou linéaire multiples.

Le décollement cutané peut se produire dans le plan du fascia superficialis (mauvais pronostic) ou au ras du fascia profond.
La contusion cutanée grave peut aboutir à une nécrose quasi immédiate ou secondaire de la peau.
Il existe enfin des pertes de substances cutanées plus ou moins importantes.

Lésions musculaires

Ces lésions sont difficiles à évaluer et peuvent être aggravées par des ischémies transitoires. Elles seront définies opératoirement.

Lésions osseuses

Tous les types de fractures peuvent se voir. Par ailleurs il peut exister une perte de substance osseuse et il est important d’évaluer l’étendue du dépériostage.

Lésions des vaisseaux et des nerfs

Ces lésions sont souvent sous-estimées. Il faut rechercher des signes d’ischémie et des signes d’une atteinte du nerf tibial postérieur. Ne pas hésiter à faire une artériographie si doute.

8.4.1.2 Classification de Cauchoix et Duparc

Elle est fondée sur l’importance de l’ouverture cutanée.

Type I

il s’agit d’une ouverture punctiforme ou d’une plaie peu étendue, sans décollement ni contusion, dont la suture se fait sans tension

Type II

il s’agit d’une lésion cutanée qui présente un risque élevé de nécrose secondaire après suture. Cette nécrose est due soit à :

• une suture sous tension d’une plaie ;
• des plaies associées à des décollements ou à une contusion appuyée ;
• des plaies délimitant des lambeaux à vitalité incertaine.

Type III

il s’agit d’une perte de substance cutanée prétibiale non suturable en regard ou à proximité du foyer de fracture.

Cette classification a le mérite d’être simple mais elle n’a pas une signification évolutive et surtout ne tient pas compte des lésions de l’os et des parties molles autres que cutanées.

8.4.1.3 Classification de Gustilo

Cette classification est plus complète et elle est actuellement largement utilisée par tous.

Type I

ouverture cutanée inférieure à 1 cm. Généralement l’ouverture se fait de l’intérieur vers l’extérieur. Il existe une petite lésion des parties molles. La fracture est souvent simple, transverse ou oblique courte avec petite comminution.

Type II

ouverture supérieure à 1 cm sans délabrement important ni perte de substance ni avulsion. Il existe une légère comminution et une contamination modérée.

Type III

délabrement cutanéo-musculaire, lésion vasculo-nerveuse, contamination bactérienne majeure :

III A

la couverture du foyer de fracture par les parties molles est convenable malgré la dilacération extensive. Il existe une comminution importante de la fracture sans tenir compte de la taille de la plaie.

III B

la fracture ouverte est associée à une lésion extensive ou à une perte de substance des parties molles avec stripping du périoste et exposition de l’os avec contamination massive et comminution très importante due au traumatisme à haute énergie. Après parage et lavage, l’os reste exposé et il est nécessaire de recourir à un lambeau de voisinage ou à un lambeau libre pour le recouvrir.

III C

la fracture ouverte est associée à une lésion artérielle qui nécessite une réparation, mise à part le degré important des dégâts des parties molles.

8.4.2 Fracture isolée du tibia

Rare ; sa particularité consiste dans la difficulté de la réduction d’une fracture déplacée et le risque d’un cal vicieux en varus et/ou en recurvatum en cas de traitement orthopédique.

8.4.3 Fracture de fatigue

Décrite surtout chez les sportifs et les militaires. Le segment jambier est la localisation la plus fréquente. Elle est due à des contraintes inhabituelles, intenses et répétitives (danseurs et sauteurs). On peut distinguer 2 stades :

Le stade préfracturaire

où la douleur osseuse d’effort est progressive avec des radiographies normales ou une apposition périostée et/ou endostale si le patient est vu tardivement. Dans ce cas, la scintigraphie osseuse, qui est un examen très sensible, montre une hyperfixation localisée.

Le stade fracturaire

ou fracture de fatigue proprement dit où il existe une douleur osseuse aigüe élective à la pression avec une incapacité de poursuivre l’activité sportive. Dans ce cas, les radiographies montrent un trait de fracture associé ou non à des images de construction osseuse.

Le traitement associe un repos sportif, un traitement orthopédique au stade préfracturaire. Le traitement chirurgical est indiqué en cas de retard de consolidation, de récidive ou dans un cas particulier de fracture isolée de la corticale antérieure du tibia, qui a une mauvaise réputation de pseudarthrose. Le traitement consiste en une décortication-greffe et/ou un enclouage centro-médullaire après alésage.