Chapitre 7 - Lésions ligamentaires du genou

7.8 Philosophie du traitement

7.8.1 Entorse bénigne

Le traitement est fonctionnel en fonction de l’importance de la lésion. Les lésions les plus minimes sont traitées par rééducation précoce et anti-inflammatoires. Les lésions plus importantes peuvent bénéficier d’une immobilisation plâtrée transitoire relayée rapidement par un plâtre ou une attelle articulée. Ensuite, une rééducation intense doit être entreprise en particulier au niveau proprioceptif.

7.8.2 Entorses graves

Les entorses graves du LLI sont traitées par immobilisation plâtrée pendant six semaines avec mise en place d’un plâtre articulé à quinze jours ou trois semaines. Une rééducation intense est ensuite entreprise avant d’autoriser la reprise du sport à environ trois mois.

Les lésions isolées du ligament croisé antérieur doivent être traitées en fonction de l’âge du sujet et de ses activités sportives. Un sujet peu sportif ou âgé bénéficie d’abord d’un traitement conservateur basé sur une rééducation fonctionnelle intense. Le traitement de base est avant tout orthopédique et fonctionnel. Il s’agit d’abord de restaurer au genou une mobilité et une indolence par une rééducation appropriée et la prise d’un traitement anti-inflammatoire et antalgique. Une marche en appui est autorisée en fonction des douleurs.

Le traitement chirurgical en urgence par suture du LCA a été abandonnée en raison du taux d’échec important.

En fonction des particularités propres à chaque patient, (âge, activité sportive, type de sport, motivations) un traitement chirurgical pourra être envisagé d’emblée. Celui-ci ne semble indiscutable que chez les patients jeunes ayant terminé leur croissance et pratiquant en compétition un sport nécessitant pivot ou contact. Dans les autres cas, le traitement est conservateur. Ce traitement consistera en une mise en décharge éventuelle en fonction des douleurs, un travail de renforcement musculaire intense du quadriceps et des ischio-jambiers, puis une rééducation proprioceptive spécifique. La reprise du sport se fera progressivement.

Les sujets pratiquant un sport de pivot ou de contact peuvent bénéficier d’un geste chirurgical systématique de réparation du ligament croisé antérieur par ligamentoplastie en utilisant soit le tendon rotulien, le droit interne ou le demi-tendineux, voire le Fascia Lata.

Les sujets sportifs pratiquant un sport ne nécessitant peu ou pas de pivot peuvent bénéficier du traitement conservateur avec une rééducation intense.

Dans tous les cas de figure, la rééducation est fondamentale et doit souvent être prolongée jusqu’à six mois voire un an.

En cas d’accidents d’instabilité répétés dans la vie quotidienne ou lors de la pratique du sport de prédilection, un geste chirurgical de ligamentoplastie doit être proposé.

Les lésions méniscales associées ou secondaires à l’instabilité chronique seront traitées par méniscectomie partielle arthroscopique.

Les lésions graves associées du ligament latéral interne et du ligament croisé antérieur bénéficient dans un premier temps du traitement de la lésion ligamentaire interne : genouillère articulée et rééducation. Si le genou demeure instable, une ligamentoplastie secondaire doit être proposée.

Dans les entités cliniques comprenant une atteinte du point d’angle postéro-externe, un geste chirurgical de réparation doit être réalisé en urgence pour éviter une instabilité majeure du genou. Il s’agit du seul cas où la chirurgie semble indispensable.

7.8.3 Forme particulière : la luxation du genou

Cette perte permanente des rapports normaux des surfaces articulaires est exceptionnelle ou niveau du genou. Elle ne s’observe que dans les traumatismes extrêmement violents. Les luxation antérieure sont les plus fréquentes.

Devant ce type de traumatisme dont le diagnostic est le plus souvent évident, il s’agit d’abord de rechercher les complications immédiates de ce type de lésion.

• Complications vasculaires : une artériographie systématique doit être réalisée à la recherche d’une lésion de l’artère poplité. En cas d’ischémie persistante après réduction orthopédique, une exploration chirurgicale vasculaire doit être entreprise.
• Complication neurologique : recherche d’une paralysie du nerf sciatique poplité externe ou interne.
  Le traitement consiste en une réduction orthopédique de la luxation suivie d’une réparation chirurgicale des lésions ligamentaires. Il s’agit en particulier de reconstruire le point d’angle postéro-externe.

7.9 Conclusion

Les lésions ligamentaires du genou intéressent le plus souvent des adultes jeunes et sportifs. Si elles sont méconnues ou sous-estimées, elles peuvent laisser des séquelles importantes génératrices d’arthrose. Un examen clinique programmé systématique doit permettre dans la plupart des cas d’obtenir un diagnostic anatomo-pathologique de la lésion ligamentaire. Si les lésions bénignes du ligament latéral interne évolue le plus souvent favorablement, les lésions graves du pivot central et du point d’angle postéro-externe en particulier connaissent souvent une évolution vers une instabilité séquellaire. Les lésions isolées du LCA peuvent bénéficier d’un traitement conservateur par une rééducation intense. Les lésions graves du point d’angle postéro-externe, surtout si elles sont associées à des ruptures tendineuses, doivent bénéficier d’un traitement chirurgical immédiat.

Les luxations vraies du genou sont exceptionnelles mais nécessitent une prise en charge rapide avec un bilan vasculaire et neurologique comprenant une artériographie systématique. Une réparation chirurgicale des différentes lésions anatomiques doit être entreprise rapidement.