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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - Lésions ligamentaires du genou

 

7.2 - Ce qu’il faut savoir

 

Les lésions ligamentaires du genou ont vu leur fréquence accroître au cours de ces 20 dernières années parallèlement au développement de la pratique du ski et aux modifications du matériel (chaussures de ski à tige montante). Ce sont des lésions dont il est extrêmement important de faire un diagnostic précis afin de déterminer la gravité des lésions et d’en faire le traitement adapté.

L’anamnèse et un interrogatoire bien conduit permettent souvent de préciser le mécanisme de l’accident, d’orienter le diagnostic lésionnel précis. Un examen clinique systématique et bien conduit doit permettre d’affirmer le diagnostic dans la plupart des cas.

Dans les accidents à haute énergie, ces lésions ligamentaires sont souvent associées à des fractures (fémur et tibia). Le diagnostic ligamentaire précis est alors difficile à faire dans le cadre de l’urgence. Une fois les lésions osseuses stabilisées (clous, plaques), il s’agira de réévaluer les lésions ligamentaires associées au traumatisme.

7.2.1 Anatomie

Pour comprendre la pathologie ligamentaire du genou, il est nécessaire de connaître les différentes structures composant cette articulation. Le genou est une articulation complexe composée de trois compartiments : fémoro-patellaire, fémoro-tibiale interne et fémoro-tibiale externe. Les surfaces articulaires en présence ne sont pas parfaitement congruentes, la stabilité articulaire est dès lors assurée par la capsule articulaire, un système ménisco-ligamentaire complexe et enfin différents muscles dont le rôle stabilisateur est essentiel pour cette articulation.

7.2.1.1 Surfaces articulaires

Image anatgen1fan.JPG Image anatgen2fan.JPG

Les condyles fémoraux de structure convexe s’articulent avec les plateaux tibiaux. Le plateau tibial interne est concave alors que le plateau tibial externe présente une convexité antéro-postérieure. La congruence des surfaces articulaires fémoro-tibiales est augmentée par les ménisques interne et externe. Le compartiment fémoro-patellaire met en présence la surface articulaire postérieure de la rotule et la trochlée fémorale. Cette structure a un rôle essentiel dans l’appareil extenseur du genou.

7.2.1.2 La capsule articulaire

Il s’agit d’une enveloppe fibreuse s’étendant de l’extrémité inférieure du fémur à l’extrémité supérieure du tibia. Cette structure ne présente pas la même résistance ni la même épaisseur en tous points. En effet, cette capsule est relativement lâche et mince à la partie antérieure de l’articulation, elle est au contraire extrêmement épaisse et résistante en arrière, enveloppant les condyles dans une coque fibreuse (coques condyliennes). Ces structures postérieures peuvent être lésées dans différents traumatismes, aggravant les lésions ligamentaires.

7.2.1.3  Le système ligamentaire

Les ligaments croisés
Les ligaments croisés antérieurs et postérieurs constituent le pivot central et ont un rôle essentiel dans la stabilité du genou. Le ligament croisé antérieur va de l’épine tibiale antérieure à la face axiale du condyle externe. Le ligament croisé postérieur est plus volumineux et plus résistant, il s’insère sur la surface rétro-spinale du tibia et s’étend jusqu’à la face axiale du condyle interne (tiers antérieur).
Les ligaments latéraux
Le plan ligamentaire interne est constitué par les deux plans du ligament latéral interne (LLI) et par le point d’angle postéro-interne (PAPI). Le LLI comprend deux plans : le plan profond fémoro-ménisco-tibial et le plan superficiel fémoro-tibial. Le PAPI est un renforcement capsulaire où se croisent les extensions du muscle demi-menbraneux et du LLI. La corne postérieure du ménisque interne adhère fortement à cette structure.
Le plan ligamentaire externe comprend le ligament latéral externe (LLE) plus court et plus mince que le LLI, il va de la face externe du condyle externe jusqu’à la tête du péroné.
Le point d’angle postéro-externe (PAPE) est une zone située en arrière du ligament latéral externe et correspond à une zone capsulaire renforcée par les tendons d’insertion du muscle poplité, la corne postérieure du ménisque externe et ses structures ligamentaires propres. Le tendon d’insertion du biceps sur la tête du péroné participe également à cette structure. Enfin, la bandelette de Maissiat (partie terminale du fascia lata) s’insérant sur le tubercule de Gerdy renforce encore ce plan ligamentaire externe.

7.2.1.4 L’appareil extenseur du genou

C’est un système actif qui permet l’extension du tibia et joue également un rôle de renfort dans la stabilisation passive offerte par le système ligamentaire. Il comprend le quadriceps fémoral, la rotule et le tendon rotulien.

7.2.2 Physiologie articulaire du genou

La stabilité du genou est assurée par les structures ligamentaires et musculaires. Il existe cependant un certain jeu articulaire variable selon les individus. Lorsqu’il existe un jeu articulaire particulièrement important dans toutes les articulations, genou, poignet, métacarpo-phalangienne du pouce, on parle de laxité physiologique.

Lorsque cette laxité se manifeste uniquement au niveau d’une articulation, elle est l’expression d’une lésion ligamentaire et l’on parle alors de jeu articulaire anormal ou de laxité anormale.

L’instabilité est une sensation subjective ressentie par le patient, se traduisant par une insécurité en appui voire des dérobements. Dans le cas du genou traumatique, elle est l’expression d’une laxité anormale.

7.2.2.1 Contrôle de la translation tibiale antérieure

Une translation tibiale antérieure (du tibia sous le condyle) est possible physiologiquement. Cette translation est symétrique et varie entre 3 et 10 mm selon les individus. La différentielle doit cependant être inférieur à 2 mm. Une différentielle augmentée est l’expression d’une lésion ligamentaire.

La rupture isolée du ligament croisé antérieur s’accompagne d’une augmentation de cette translation tibiale antérieure. Ce ligament constitue en effet le frein principal à cette translation. en charge, le quadriceps lors de sa contraction développe une force qui peut être décomposée en une force de translation tibiale antérieure et une force de coaptation fémoro-tibiale. Le frein primaire à la translation tibiale antérieure est le ligament croisé antérieur. En cas de rupture de celui-ci c’est la corne postérieure du ménisque interne et les formations postéro-internes (PAPI) qui limitent cette translation tibiale antérieure, il s’agit du frein secondaire.

7.2.2.2 Contrôle de la translation tibiale postérieure

En flexion : c’est le ligament croisé postérieur (LCP) qui assure le contrôle de la translation tibiale postérieure. La section du LCP s’accompagne d’un tiroir postérieur d’au moins 1 cm. Les lésions associées et déformations postéro-externes augmentent encore cette translation postérieure.

En extension : les coques condyliennes étant tendues, elles participent au contrôle de la translation postérieure. Dans des mouvements d’extension, quadriceps contractés, le sujet ne ressent pas de sensation d’instabilité importante. Ceci explique la bonne tolérance de cette lésion dans les activités sportives (lors des sauts et des réceptions de sauts, le genou est proche de l’extension 0 à 40°).

7.2.2.3 Contrôle du varus et du valgus tibial

C’est le LLI qui s’oppose au bâillement interne lors des mouvements en valgus. Les formations postéro-internes sont sollicités lors des mouvements de rotation externe.

Le LLE, pour sa part, s’oppose au bâillement externe lors des mouvements de varus. Les coques condyliennes s’opposent aux mouvements de recurvatum.

L’examen clinique tentera de mettre en évidence les laxités anormales permettant de faire, grâce à l’examen clinique, un bilan lésionnel le plus précis possible.

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7.1 - Définition
7.2 - Ce qu’il faut savoir
7.3 - Mécanismes lésionnels
7.4 - Démarche diagnostique et examen clinique programmé
7.5 - Entités cliniques
7.6 - Examens complémentaires
7.7 - Evolution
7.8 - Philosophie du traitement
7.9 - Conclusion
7.2.1 - Anatomie
7.2.2 - Physiologie articulaire du genou
7.2.1.1 - Surfaces articulaires
7.2.1.2 - La capsule articulaire
7.2.1.3 - Le système ligamentaire
7.2.1.4 - L’appareil extenseur du genou
7.2.2.1 - Contrôle de la translation tibiale antérieure
7.2.2.2 - Contrôle de la translation tibiale postérieure
7.2.2.3 - Contrôle du varus et du valgus tibial