Chapitre 6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

6.1 Definition, épidémiologie

Véritable problème de santé publique, car leur incidence ne cesse de croître, les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont lourdes de conséquence. En effet elles mettent en jeu le pronostic vital chez les personnes âgées et le pronostic fonctionnel chez le sujet jeune.

Ces fractures sont extrêmement fréquentes, quotidiennes dans les services d’accueil des urgences.

Dans la forme typique il s’agit d’une fracture du sujet âgé, de sexe féminin (2/1) survenant au décours d’une chute de sa hauteur (parfois la fracture est spontanée et entraîne la chute). La population féminine est plus souvent atteinte car la principale cause de ces fractures est l’ostéoporose, plus fréquente en post-ménopausique. Chez le sujet jeune, il s’agit d’un accident violent à haute énergie, souvent dans le cadre d’un polytraumatisme.

6.2 Ce qu’il faut comprendre

6.2.1 Sur le plan anatomique

• Le col fémoral est le segment osseux reliant la tête fémorale aux massifs trochantériens. Ce col fémoral forme avec la diaphyse fémorale un angle de 130° (angle cervico-diaphysaire) dans le plan frontal, et de 10 à 15° vers l’avant dans le plan sagittal appelé antéversion.
• Le massif trochantérien comprend le grand trochanter, sur lequel s’insère le muscle moyen fessier, et le petit trochanter, sur lequel s’insère le muscle psoas. Ce massif osseux se situe juste en dessous du col fémoral. Il s’agit d’un os spongieux très bien vascularisé, donc exposant peu au risque de pseudarthrose et consolidant facilement.

6.2.2 Dans les fractures de l’extrémité supérieure du fémur il faut différencier deux types

• Les fractures du col du fémur (cervicales vraies).
• Les fractures pertrochantériennes.

Ces fractures sont opposées car elles ont des évolutions naturelles différentes.

En effet la face postérieure du col du fémur possède des rapports anatomiques intimes avec l’artère circonflexe postérieure, principal élément de vascularisation de la tête fémorale. Lors d’une fracture cervicale cette artère peut être lésée et entraîner une complication majeure : la nécrose aseptique de la tête fémorale.

Cette artère circonflexe postérieure n’est pas atteinte lors d’une fracture pertrochantérienne, n’exposant pas la tête fémorale à un risque de nécrose.

Une autre complication majeure pouvant survenir après le traitement orthopédique ou chirurgical, est la pseudarthrose du col fémoral, apanage des fractures cervicales vraies.

En effet les contraintes mécaniques auxquelles sont soumises ces deux régions sont opposées :

• Les forces mécaniques séparent les fragments au niveau du col fémoral, favorisant la pseudarthrose dans les fractures cervicales vraies.
• Alors qu’elles les impactent au niveau du massif trochantérien aidant ainsi la consolidation osseuse, parfois en cal vicieux dans les fractures pertrochantériennes.

6.2.3 Evolution naturelle

L’évolution naturelle de ces fractures se fait vers des complications potentiellement mortelles chez les personnes âgées. Il n’est donc pas possible de laisser un blessé immobilisé pendant 3 à 6 mois, délai de consolidation de ces fractures. Dès lors le traitement chirurgical expose à moins de complication que l’abstention thérapeutique qui serait un véritable abandon thérapeutique et qui aboutirait au décès du blessé.

Le but du traitement est donc de redonner au malade l’autonomie qu’il avait avant sa chute, le plus rapidement possible et d’éviter les complications de décubitus et les décompensations de tares qui mettent en jeu le pronostic vital du patient. Seule la chirurgie répond au mieux à cet impératif. Cet acte chirurgical doit être réalisé le plus précocement possible. Il s’agit d’une urgence chirurgicale.

Ces patients âgés ne supporteraient pas plusieurs interventions, on ne peut donc pas proposer un traitement qui expose à des complications tardives nécessitant un nouveau traitement chirurgical, telles que l’ostéonécrose aseptique ou la pseudarthrose du col fémoral. Dès lors un remplacement prothétique de la tête fémorale s’impose.

Chez les patients plus jeunes (avant 60 ans), la tête fémorale doit être conservée, même dans les fractures très déplacées, dans le but de préserver le capital osseux.