Chapitre 6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

6.6 Traitement

6.6.1 Principes

Le but du traitement est de redonner l’autonomie le plus rapidement possible. Pour cela, les principes thérapeutiques sont les suivants :

• Hospitalisation et traction collée à visée antalgique.
• Mise en condition du malade avant de l’opérer (arrêts des médicaments potentiellement toxiques pour une intervention : AVK, Aspirine, IEC ; réhydratation, équilibration d’un diabète, traitement d’une infection urinaire...)
• Bloc opératoire : traitement chirurgical.
• Remise en charge précoce quel que soit le montage, à l’aide d’un déambulateur ou de cannes béquilles.
• Rechercher la cause de la chute (AVC, IDM, PHC, excès médicamenteux...).
• Rééducation douce du membre inférieur, mobilisation de la hanche et du genou, aide à la marche.
• Prévention des complications de décubitus précédemment citées.
• Orientation vers un centre de convalescence.
• Prévention de la porose et de la malacie osseuse (alimentation, soleil, exercice, calcium et VitD, Fluor Etc...) et des chutes.

6.6.2 Méthodes

6.6.2.1 Traitement fonctionnel

Encore appelé méthode de Lucas-Championnière. Traitement abandonné actuellement, qui était réservé aux patients en mauvais état général. Cette méthode consistait en des soins de nursing et une mise au lit-fauteuil afin d’éviter les complications de décubitus.

6.6.2.2 Traitement orthopédique

Une traction collée peut être posée à titre antalgique, en attendant une chirurgie. Le traitement orthopédique consiste en une mise en décharge sans appui pendant 3 mois.

6.6.2.3 Traitement chirurgical

• 
  
  
  Ostéosynthèse :
  • Vissage dans l’axe du col fémoral.
  • Vis-plaque (type DHS, THS), clou-plaque ou clou-gamma.
  
  Sous anesthésie, le blessé est installé sur une table orthopédique. La réduction de la fracture est obtenue par traction dans l’axe et rotation interne du membre, contrôlée sous amplificateur de brillance. L’extrémité supérieure du fémur est alors abordée par voie externe. La fracture est synthésée par une vis qui suit l’axe du col et va se fixer dans la tête. Cette vis est ensuite solidarisée à une plaque fixée à la partie externe du fémur.
• 
  
  
  Prothèse cervico-céphalique monobloc type Moore ou prothèse intermédiaire à double mobilité.

6.6.3 Indications

6.6.3.1 Fractures cervicales

Fractures Garden 1 et 2

Fractures stables et à faible taux d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et de complication.

• Ostéosynthèse : fixation en place (sans réduction) par deux vis axiales ou par une vis-plaque.
• Traitement orthopédique pour certains chez le sujet jeune.

Fractures Garden 3 et 4

• Avant 60 ans : Ostéosynthèse.
  Il faut tenter de préserver le capital osseux et donc conserver la tête fémorale chez ces patients jeunes.
• Après 70 ans : Prothèse.
  Il faut traiter ces patients en un seul acte chirurgical et éviter de les exposer aux complications dues à la conservation de la tête fémorale, et à l’alitement prolongé.
• Entre 60 et 70 ans : Ostéosynthèse ou Prothèse.
  Selon l’état physiologique du patient.

Cette présentation des indications est un peu schématique, en pratique le type de traitement envisagé dépend plus de l’âge physiologique que de l’âge civil

6.6.3.2 Fractures trochantériennes

Ostéosynthèse quel que soit l’âge, dans l’immense majorité des cas.

Prothèse dans certains cas particuliers : fracture très instable ou grande ostéoporose car il existe un risque d’échec de l’ostéosynthèse (démontage, migration des vis céphaliques dans le cotyle).

6.7 Conclusions

Fractures du sujet âgé ostéoporotique au décours d’une chute qu’il faut documenter, dont le pronostic est vital. Le traitement est résolument chirurgical pour redonner l’appui rapidement et sans risque de déplacement secondaire (synthèse solide ou prothèse).

En augmentation permanente du fait du vieillissement de la population : cela deviendra un vrai problème de santé publique à court terme (hospitalisation en court et moyen séjour de 3 mois quasi-systématique après traitement chirurgical). Il faudra à coup sur agir de manière préventive sur l’ostéoporose et l’ostéomalacie et sur la structure d’aval (moyens séjours de réadaptation fonctionnelle).