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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

 

6.5 - Complications

 

6.5.1 Générales

Ces complications, faisant toute la gravité de ces fractures car potentiellement mortelles, sont essentielles à rechercher et à prévenir devant tout traumatisme de la hanche chez une personne âgée.

6.5.1.1 Décompensation de tares préexistantes

  • Respiratoires : asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire.
  • Cardiaques : troubles du rythme, HTA, insuffisance cardiaque.
  • Déséquilibre d’un diabète
  • Rénale : déshydratation, insuffisance rénale.
  • Psychiques : désorientation temporo-spatiale, agitation, refus d’alimentation, syndrome de glissement par désaférentation sociale et familiale.

6.5.1.2 Complications de décubitus

  • Thrombophlébite, embolie pulmonaire.
  • Infections urinaires, pulmonaires.
  • Escarres sacrées, talonnières.

6.5.1.3 Décès

On déplore 20 à 40 % de décès à 1 an chez le sujet âgé de plus de 80 ans, malgré le traitement.

6.5.2 Locales

6.5.2.1 Complications communes aux fractures de l’extrémité supérieure du fémur

Immédiates
  • L’ouverture cutanée et les lésions vasculaires (compression des vaisseaux fémoraux) sont exceptionnelles
  • Les lésions neurologiques sont possibles mais rares, à type de compression du nerf grand sciatique.
Secondaires
Complications infectieuses : infection du site opératoire, désunion cicatricielle.

6.5.2.2 Complications spécifiques aux fractures cervicales

Après ostéosynthèse
Secondaires
Déplacement secondaire : résultat d’une ostéosynthèse non suffisamment stable ou d’un appui intempestif. Il nécessite en fonction de l’importance du déplacement une reprise chirurgicale.
Tardives
  • Pseudarthrose du col fémoral : non-consolidation à 6 mois, suspectée devant des douleurs et, à la radio, une impaction du foyer de fracture avec un recul du matériel d’ostéosynthèse.
    Le traitement est chirurgical.
    La mauvaise vascularisation du col fémoral associées aux facteurs mécaniques, ou bien l’intervention, peuvent expliquer ces non-consolidations.

  • Image ONAIRMfan.jpg
    Nécrose de la tête fémorale : due à une lésion de l’artère circonflexe postérieure liée à une ischémie d’un territoire de la tête fémorale lors du traumatisme aboutissant à une nécrose segmentaire, secondaire.
    N’épargne aucun type de fracture mais touche plus les Garden 4 et les traits verticaux. Se traduit par une douleur de l’aine d’allure mécanique et inflammatoire. Peut apparaître entre 6 mois et 4 ans et plus. Est d’évolution lente.
    On décrit classiquement 4 stades radiographiques (classification de Ficat).
    Stade 1 : aucun signe radio mais « trou » de fixation scintigraphique qui traduit l’absence de vascularisation d’une partie de la tête.
    Stade 2 : condensation polaire supérieure et décroché minime de la tête en coquille d’œuf (l’os sous-chondral se tasse sur l’étendue de la nécrose).
    Stade 3 : effondrement de la partie supérieure de la tête.
    Stade 4 : coxarthrose secondaire.
    L’IRM est l’examen diagnostique de choix au stade précoce, mais est difficilement interprétable dans le cas présent en raison du matériel métallique dans la tête fémorale, créant des artefacts.
    Le traitement est chirurgical (ostéotomie de réorientation, prothèse de hanche).
  • Cal vicieux : la fracture type garden 1, consolide en cal vicieux en valgus responsable d’un allongement du membre inférieur ; mais ce cal est tolérable puisque ne retentissant pas sur la fonction.
Après arthroplastie
Complications immédiates
  • Choc au ciment : désaturation brutale per opératoire lors de la mise en pression du ciment dans la diaphyse fémorale.
Secondaires et tardives
  • Luxation de prothèse : perte de contact permanent entre les deux surfaces articulaires, ces luxations peuvent se compliquer de fracture de cotyle et de paralysie du nerf grand sciatique. Elles sont rares dans les prothèses cervico-céphaliques car le diamètre de la tête prothétique est important.
    Elles nécessitent une réduction en urgence.
  • Descellement : aseptique ou d’origine infectieuse.
  • Cotyloïdite : usure du cartilage acétabulaire en regard de la boule prothétique.

6.5.2.3 Spécifiques aux fractures pertrochantériennes

Secondaires et tardives
  • Déplacement secondaire : très fréquent en cas d’ostéosynthèse par vis plaque, car il s’agit d’un matériel qui permet à la vis céphalique de coulisser dans le canon de la plaque. Le foyer de fracture s’impacte et augmente la chance de consolidation au dépend d’un raccourcissement du membre qui peut cependant être préjudiciable. A terme cela aboutit à un cal vicieux.
  • Cal vicieux : résultat d’une consolidation osseuse en mauvaise position. Dans les fractures pertrochantériennes, ce cal vicieux est fréquent en raccourcissement et rotation externe, il est dû à un défaut de réduction pérennisé par une ostéosynthèse en position vicieuse.
  • Pseudarthrose et nécrose sont exceptionnelles au niveau des massifs trochantériens.

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6.1 - Definition, épidémiologie
6.2 - Ce qu’il faut comprendre
6.3 - Diagnostic
6.4 - Formes cliniques
6.5 - Complications
6.6 - Traitement
6.7 - Conclusions
6.5.1 - Générales
6.5.2 - Locales
6.5.1.1 - Décompensation de tares préexistantes
6.5.1.2 - Complications de décubitus
6.5.1.3 - Décès
6.5.2.1 - Complications communes aux fractures de l’extrémité supérieure du fémur
6.5.2.2 - Complications spécifiques aux fractures cervicales
6.5.2.3 - Spécifiques aux fractures pertrochantériennes