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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

 

 

6.3 Diagnostic

6.3.1 Interrogatoire

Il s’agit, le plus souvent, d’une personne âgée de sexe féminin.

Douleur et impotence fonctionnelle orientent le blessé, au décours d’une chute banale, aux urgences.

6.3.2 Inspection

Le membre est raccourci, en adduction et en rotation externe (le bord externe du pied repose sur le brancard).

6.3.3 Palpation

La palpation du pli inguinal est douloureuse.

La mobilisation de la hanche et du membre inférieur provoquerait de vives douleurs.

6.3.4 Examen général

Recherche des lésions associées, des complications immédiates (QS) et des tares préexistantes susceptibles d’être décompensées par l’accident.

Appréciation de l’état psychologique et social du patient :

  • mesure du score mental, recherche d’une démence.
  • autonomie du blessé avant sa chute (marche avec ou sans canne, périmètre de marche, entourage familial).

6.3.5 Diagnostic radiographique

La radiographie affirme le diagnostic grâce aux clichés du bassin de face et de la hanche concernée de face et de profil.

On distingue les fractures cervicales vraies (fractures intra-articulaires) des fractures du massif trochantérien (fractures extra-articulaires).

6.3.5.1 Fracture cervicale vraie

Image Gardenfan.gif

Le trait de fracture passe par le col du fémur au-dessus du massif trochantérien.

Il existe plusieurs classifications de ces fractures. La plus utilisée est la classification de Garden, qui analyse le déplacement des travées osseuses de la tête fémorale, sur le cliché radiologique de face.

  • Garden 1 (G1) : déplacement de la tête en valgus sur le col. Celle ci s’est impactée sur le col fémoral. Sur la radio, les travées osseuses sont verticalisées au niveau de la tête par rapport au col.
  • Garden 2 (G2) : aucun déplacement ne s’est produit et les travées osseuses ne sont pas déplacées.
  • Garden 3 (G3) : déplacement de la tête en varus sur le col. La tête a basculé et ne reste accrochée qu’en dedans. Les travées osseuses de la tête sont horizontalisées.
  • Garden 4 (G4) : grand déplacement de la tête qui n’a plus de cohésion avec le col. La tête devenant libre, les travées de la tête redeviennent parallèles à celles du col. Mais, contrairement à la Garden 2, il existe un écart inter-fragmentaire qui témoigne du déplacement.

Cette classification possède un intérêt pronostique majeur. En effet le risque d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale augmente du stade 1 au stade 4, guidant ainsi les indications thérapeutiques.

6.3.5.2 Fracture trochantérienne

Image Evans2fan.jpg

Il s’agit d’une fracture qui passe par le massif des trochanters en dessous de l’articulation. Le déplacement est constamment retrouvé en varus, raccourcissement et rotation externe de la diaphyse fémorale. Ensuite, en fonction du niveau du trait de fracture on distingue 4 types :

  • cervico-trochanterienne : située à la jonction entre le col et le massif des trochanters.
  • per-trochanterienne : le trait traverse le grand et le petit trochanter. Soit le trait est franc et il s’agit d’une fracture simple. Soit petit et grand trochanter sont détachés et il s’agit d’une fracture complexe.
  • sous-trochanterienne : en dessous du massif trochantérien.
  • trochantero-diaphysaire : le trait de fracture descend dans la diaphyse fémorale.

6.3.6 Autres explorations

Bilan pré-anesthésie : ECG, radiographie du thorax, examens biologiques : NFS, crase sanguine, ionogramme.

6.4 Formes cliniques

6.4.1 Fracture sur os pathologique

Il s’agit le plus souvent d’une lésion métastatique ostéolytique et rarement d’une tumeur primitive.

La fracture est parfois inaugurale de la maladie tumorale, dont il faudra rechercher l’origine.

Le traitement chirurgical est palliatif, visant également à remettre en charge le patient le plus rapidement possible.

6.4.2 Fracture chez le sujet jeune

A cet âge une fracture de cette région nécessite un traumatisme à haute énergie, entrant souvent dans le cadre d’un polytraumatisme.

Tous les types de fractures peuvent se voir, mais les plus fréquentes sont des fractures à déplacement en varus (garden III ou garden IV).

6.4.3 Fractures de l’enfant

Le pronostic est redoutable, car le cartilage de conjugaison est toujours présent et la fracture intéresse un os en pleine croissance.

Le risque principal est la lésion puis la fermeture prématurée de ce cartilage de croissance aboutissant à une épiphysiodèse.

Là également, le risque de nécrose de la tête fémorale est important.

6.4.4 Fractures de fatigue

Elles surviennent à la suite de micro-traumatismes répétés.

Cliniquement, il existe des douleurs d’apparition progressive après un effort.

6.4.5 Fractures parcellaires de la tête fémorale

Elles sont toujours associées à une luxation de la hanche. Le risque est d’entraîner une extension de la fracture au niveau du col fémoral lors de la réduction de ces fractures-luxations de la hanche.

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6.1 - Definition, épidémiologie
6.2 - Ce qu’il faut comprendre
6.3 - Diagnostic
6.4 - Formes cliniques
6.5 - Complications
6.6 - Traitement
6.7 - Conclusions
6.3.1 - Interrogatoire
6.3.2 - Inspection
6.3.3 - Palpation
6.3.4 - Examen général
6.3.5 - Diagnostic radiographique
6.3.6 - Autres explorations
6.4.1 - Fracture sur os pathologique
6.4.2 - Fracture chez le sujet jeune
6.4.3 - Fractures de l’enfant
6.4.4 - Fractures de fatigue
6.4.5 - Fractures parcellaires de la tête fémorale
6.3.5.1 - Fracture cervicale vraie
6.3.5.2 - Fracture trochantérienne