Chapitre 4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

4.5 Formes cliniques

4.5.1 Fracture supra-condylienne en flexion

Parfois le traumatisme se fait par une chute directe sur le coude lui-même et le déplacement se fait en flexion. Il existe alors une saillie en arrière du fragment diaphysaire, qui peut menacer le nerf cubital et ouvrir la peau. Le fragment inférieur peut refouler l’artère humérale, en avant.

4.5.2 Syndrome de Volkman

Il correspond à une augmentation de la pression dans des loges inextensibles. Cette augmentation de la pression capillaire va entraîner un cercle vicieux qui ne s’arrêtera que de deux façons :

1. une évolution spontanée vers une nécrose musculaire dont le tableau final est une rétraction ischémique des fléchisseurs avec une attitude de griffe irréductible caractéristique
   • Flexion du poignet
   • Hyperextension des métacarpophalangiennes
   • Flexion des phalanges.
2. une chirurgie urgente d’aponévrotomies de toutes les loges musculaires de l’avant-bras voire de la main si nécessaire.

Ceci justifie de dépister les signes précoces du syndrome de loges

• main cyanosée avec des picotements
• douleurs de l’avant-bras
• diminution des mouvements de la main
• douleurs à la mobilisation des doigts.

4.6 Traitement

4.6.1 Méthode

Elle repose sur deux temps indispensables : un temps de réduction anatomique de la fracture, suivi d’un temps d’immobilisation de cette réduction

• La réduction orthopédique débute par des manœuvres externes combinant une traction, une correction de la translation et la mise en hyperflexion qui est la position de stabilité.

Critères de réduction de la fracture.

Sur le profil : Il faut un rétablissement de l’angle entre le condyle externe et la palette humérale qui est de 45° en avant.

Sur la face : Il faut obtenir le rétablissement du valgus physiologique du coude. Bien sur ceci serait possible sur une radiographie coude en extension ne pouvant pas être réalisée lors de l’immobilisation en flexion. Il faut mesurer l’angle de BAUMANN, entre l’axe de l’humérus et de la jonction du condyle externe et de la palette, qui doit être de 70°.

• La réduction chirurgicale à ciel ouvert
  Elle peut être nécessaire en cas d’impossibilité de réduction par manœuvres externes.
  Après ce temps de réduction vient le temps de la contention.
• L’immobilisation plâtrée en hyperflexion n’est plus pratiquée en raison du risque élevé de syndrome de Volkmann. Il est donc fait en position de flexion à 90° en pronation.
• La méthode de BLOUNT, coude maintenu fléchi à 120° pendant 4 semaines évite le plâtre.
  
  
• Le traitement orthopédique par traction continue
  Une broche traverse le cubitus et permet la mise en place d’un système de traction continue qui permet d’obtenir une réduction progressive.
• L’embrochage percutané après réduction
  La réduction est obtenue sous anesthésie générale et est maintenue par la flexion du coude. On positionne alors deux broches externes (technique de Judet) ou deux broches en croix qui maintiennent la réduction et seront laissées trois semaines.
  
  
  Le contrôle de la réduction sous plâtre est indispensable et doit être répété pour dépister les déplacements secondaires. Il est associé à la surveillance d’apparition des complications liées à la chirurgie et à l’immobilisation.

4.6.2 Indications

• Les fractures sans déplacement doivent être immobilisées par un plâtre pendant 3 semaines en surveillant l’éventualité d’un déplacement secondaire. La mobilisation douce est ensuite débutée progressivement.
• Les fractures déplacées seront réduites puis immobilisées.

Le choix des techniques de contention sera plus chirurgical sur les lésions instables (stade 3 et 4).