Chapitre 3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

3.3 Arthrites et ostéo-arthrites

Elles sont deux fois moins fréquentes que les ostéomyélites.

3.3.1  Terminologie

3.3.1.1 Arthrite

C’est une infection de la synoviale qui peut être responsable d’une destruction du cartilage articulaire.

3.3.1.2 Ostéo-arthrite

C’est une infection de l’épiphyse ou de la métaphyse propagée à l’articulation.

3.3.2 Pathogénie

L’arthrite infectieuse a deux origines principales :

• Atteinte primitive de la synoviale, puis diffusion de l’infection au cartilage épiphysaire et à la métaphyse dans les formes graves.
• Atteinte secondaire à une ostéomyélite. Ce mécanisme est le plus fréquent. Le germe arrive dans l’articulation soit directement lorsque la métaphyse est intra-articulaire (extrémité supérieure du fémur, du radius et de l’humérus) soit après avoir traversé le cartilage de croissance uniquement chez le nourrisson. En effet, ceci n’est possible qu’au cours des premiers mois de la vie car les réseaux vasculaires épiphysaires et métaphysaires ne sont pas encore séparés.

3.3.3 Diagnostic

3.3.3.1 Clinique

L’arthrite doit être recherchée par dépistage systématique chez un enfant infecté. Le réveil d’une douleur à la mobilisation d’une articulation doit faire suspecter le diagnostic d’arthrite.

Devant une impotence fonctionnelle plus ou moins douloureuse d’un membre ou encore la réduction de la gesticulation, voire les gémissements du nourrisson ou du jeune enfant lors de l’habillage ; il faut vérifier attentivement l’examen des articulations.

Devant une douleur articulaire chez le plus grand enfant : l’examen clinique recherche une augmentation de la chaleur locale et du volume de l’articulation. La douleur est exacerbée par la palpation.

3.3.3.2 Examens complémentaires

1. Biologie :
   • NFS montre une hyperleucocytose.
   • VS, CRP et fibrinogène sont augmentés.
   • Dans les formes abâtardies par un traitement antibiotique inadapté prescrit par exemple pour une affection ORL concomitante, le bilan biologique peut être normal. Cependant, le dosage des oroso-mucoïdes est souvent perturbé et semble être plus spécifique d’une infection articulaire.
2. La ponction articulaire :
   est indispensable pour affirmer le diagnostic. Le traitement sera débuté rapidement après le prélèvement sans attendre le résultat.
3. Hémocultures.
4. Prélèvements bactériologiques des portes d’entrée potentielles.
5. Imagerie :

   La radiographie standard

   Elle permet d’analyser :

   • la présence d’un flou des parties molles périarticulaires ;
   • un élargissement de l’interligne articulaire ;
   • un refoulement des reliefs graisseux péri-capsulaires.

   
   Plus tardivement apparaît :

   • des zones d’ostéolyse épiphysaire ;
   • un décollement sous-périosté ;
   • des géodes épiphysaires.

   L’échographie

   Elle permet de mettre en évidence un épanchement liquidien et de rechercher un décollement périosté dans les métaphyses adjacentes.

   La scintigraphie osseuse

   Elle n’a pas d’intérêt pour le diagnostic de l’infection d’une articulation superficielle. Par contre, l’atteinte des sacroiliaques reste une bonne indication pour un diagnostic précoce et se traduit par une hyperfixation au niveau de l’articulation infectée.

   Le scanner

   Il est principalement indiquée dans le diagnostic et la surveillance des arthrites sacro-iliaques.

   L’I.R.M.

   Les contraintes techniques et la nécessité de réaliser cet examen sous anesthésie générale chez le jeune enfant ne permet pas de l’envisager dans le diagnostic d’une forme habituelle.

3.3.4 Particularités régionales

3.3.4.1 Ostéo-arthrite de hanche du nourrisson

La hanche est la localisation la plus fréquente de l’ostéo-arthrite et à l’origine des séquelles les plus graves chez le nouveau-né ou le nourrisson. Elle survient surtout au cours des deux premiers mois de la vie sur un terrain particulier. Il s’agit souvent soit d’un nourrisson hospitalisé pour une autre pathologie ou d’un prématuré.

Cliniquement, quatre signes cliniques doivent être recherchés :

• limitation douloureuse de la mobilité articulaire ;
• douleur à la palpation péri-articulaire ;
• aspect pseudo-paralytique du membre ;
• constatation d’une position anormale permanente d’un membre.

La radiographie standard et l’échographie sont les deux examens d’imagerie à réaliser en premier. La radiographie montre l’œdème des parties molles et une éventuelle excentration de la métaphyse fémorale supérieure. L’échographie de réalisation aisée et facile à répéter permet de mettre en évidence l’épanchement et permet parfois de découvrir un abcès métaphysaire sous-périosté.

La ponction articulaire reste l’examen fondamental à réaliser en urgence sous anesthésie générale. Elle permet de confirmer le diagnostic et d’adapter l’antibiothérapie en fonction du germe retrouvé.

3.3.4.2 Arthrite du genou

Elle représente 1/3 des cas des cas de localisation d’une arthrite septique. Elle pose parfois des difficultés de diagnostic différentiel avec l’arthrite juvénile rhumatoïde dans sa forme mono- ou pauci-articulaire. Dans ce cas, certains examens sont nécessaires :

• examen oculaire avec recherche à la lampe à fente d’une uvéite antérieure ;
• recherche et titrage des facteurs antinucléaires ;
• recherche de l’antigène HLA-B27 ;
• aspect anatomo-pathologique de la synoviale.

3.3.5 Traitement

L’antibiothérapie est débutée en urgence dès la réalisation des prélèvements à visée bactériologique. La pénétration des antibiotiques au niveau de l’os est le critère pharmacocinétique majeur. Certains antibiotiques, tels que les fluoroquinolones, ont ce critère mais ne doivent pas être utilisés chez l’enfant en raison des effets secondaires sur les cartilages de croissance ou l’émail dentaire.

Les cyclines sont aussi contre-indiquées pour les mêmes effets secondaires. D’autres antibiotiques tels que la rifampicine, l’acide fusidique et la fosfomycine doivent être utilisés en association afin d’éviter la sélection de germes mutants résistants à ces antibiotiques.

Tant que le germe n’a pas été identifié, l’antibiothérapie initiale sera double. Elle sera probabiliste en sachant que l’infection est pratiquement toujours monomicrobienne et que dans 3/4 des cas, le staphylocoque doré est le germe le plus retrouvé. Chez le nouveau-né, en milieu de réanimation, sont fréquents : les entérobactéries, le streptocope B et le pseudomonas. Chez le nourrisson et jusqu’à l’âge de 3 ans sont plus fréquents : l’hæmophilus influenzæ, le streptocoque A et le pneumocoque.

Une conférence de consensus propose :

• avant l’âge de 3 ans, l’association CEFOTAXIME (100 mg/kg) + FOSFOMYCINE (100 mg/kg). Si on suspecte un pyocyanique, le CEFOTAXIME est remplacé par la CEFTAZIDIME.
• après l’âge de 3 ans, l’association PENICILLINE M + AMINOSIDE.
  Si on suspecte une infection à Gram négatif : CEFOTAXIME + AMINOSIDE. En cas de patient drépanocytaire : CEFTRIAXONE + AMINOSIDE.

La durée recommandée du traitement est généralement de 6 semaines. Par voie intraveineuse pendant 15 jours en moyenne puis relais par voie orale, si l’évolution clinique et biologique paraît favorable. Dès l’identification du germe, un seul antibiotique adapté au germe peut être poursuivi sauf s’il existe un risque de sélection de mutant résistant.

Classiquement, on associe à l’antibiothérapie une immobilisation plâtrée de l’articulation infectée et des articulations sus- et sous-jacentes. Ainsi, une arthrite de genou ou de hanche sera immobilisée respectivement dans un plâtre cruro-pédieux et pelvi-pédieux pendant 45 jours. L’immobilisation du genou sera plus courte. Certains auteurs ont remis en question le rôle de l’immobilisation de l’articulation infectée et ont montré l’effet bénéfique de la mobilisation passive continue sur le cartilage infecté notamment au niveau de la hanche.

Au plâtre pelvi-pédieux, certains préfèrent la traction dans l’axe du membre inférieur atteint.

Le traitement chirurgical n’est pas systématique. Il sera retenu en cas de constitution au cours d’une ostéomyélite d’une collection purulente intra-osseuse ou lors de la formation d’un séquestre. Pour l’ostéo-arthrite de hanche du nourrisson, certains préconisent la ponction drainage répétée, d’autres sont partisans de l’arthrotomie de hanche.

Au genou, l’arthroscopie semble supérieure à la simple ponction. Elle permet, en plus du lavage articulaire, la réalisation d’une biopsie synoviale dirigée d’autant plus qu’il existe un doute diagnostique sur l’origine infectieuse ou rhumatismale de l’arthrite du genou.

3.4 Conclusion

Les infections aiguës ostéo-articulaires de l’enfant doivent être dépistées et traitées le plus précocement possible afin d’éviter les séquelles lourdes de conséquence sur le plan fonctionnel.

Toute douleur osseuse fébrile chez l’enfant « proche du genou, loin du coude » est une ostéomyélite aiguë jusqu’à preuve du contraire. De même, une raideur articulaire fébrile est potentiellement une arthrite aiguë infectieuse et doit bénéficier en urgence de prélèvement à visée bactériologique et démarrer l’antibiothérapie avant même les résultats.