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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

 

2.4 - Luxations antérieures récidivantes de l’épaule

 

2.4.1 Définition

Il s’agit d’épisodes itératifs de plus en plus fréquents de luxation après un premier épisode traumatique et ce souvent pour des traumatismes de plus en plus mineurs.

2.4.2 Ce qu’il faut comprendre

La récidive d’une luxation antéro-interne est une évolution fréquente et elle se reproduit parfois de nombreuses fois pour des traumatismes de plus en plus faibles. Cette luxation s’accompagne de lésions diverses, d’importance croissante : la lésions du bourrelet glénoïdien qui est déchiré et petit à petit laminé, la lésion capsulaire qui s’organise en poche de décollement (décollement de Broca), la lésion de la tête humérale qui s’impacte sur le rebord de la glène en formant une encoche postérieure (Hill Sachs), une lésion de la glène qui s’émousse en avant avec parfois une fracture du rebord antérieur et enfin une lésion de la coiffe des rotateurs.

Elle est fréquente avant l’âge de 30 ans et sa fréquence diminue avec l’âge. Le classique mouvement de l’armée (abduction rotation externe) provoque la récidive de luxation mais une simple chute sur le moignon de l’épaule ou un geste de la vie quotidienne, voire des luxations spontanées pendant le sommeil, caractérise la progression de l’instabilité.

Du point de vue anatomo-pathologique, différentes lésions caractérisent cette luxation récidivante :

  1. lésions capsulo-ligamentaires :
    Image brocafan.jpg

    Le décollement capsulo-ligamentaire organise progressivement une poche (décollement de Broca). Ce décollement ménage une chambre de luxation où s’engage la tête humérale à chaque nouvelle récidive. La désinsertion du bourrelet glénoïdien sur la glène s’appelle la lésion de Bankart. Progressivement, lors de récidives, la capsule se distend vers l’avant et le muscles sous-scapulaire est également distendu.
  2. lésions osseuses :
    Déjà mentionnées, les fractures parcellaires du bord antérieur de la glène : progressivement, il apparaît un éculement antéro-inférieur de la glène avec une érosion progressive par le passage répété de la tête humérale.

2.4.3 Diagnostic

2.4.3.1 Interrogatoire

Il permet de préciser l’importance de l’instabilité (nombre de récidives, l’importance du traumatisme déclenchant voire absence de celui-ci). Le retentissement fonctionnel de ces luxations est apprécié dans la vie sportive et dans la vie courante.

2.4.3.2 Palpation

Le test caractéristique de la luxation récidivante est la manœuvre d’appréhension ou signe de l’armer (rotation horizontale et rotation externe). La mise en abduction-rotation externe du membre supérieur, le bras étant à l’horizontal, entraîne une appréhension du sujet par rapport à la manœuvre luxante. Ce test doit bien évidemment être effectué comparativement.

Le tiroir antérieur permet de mettre en évidence une laxité antéropostérieure anormale, le patient étant en position assise ou penché vers l’avant (test comparatif également).

Le test du sillon ou sulcus est réalisé en position assise, une traction exercée dans l’axe du membre et vers le bas entraîne l’apparition d’un sillon ou d’une dépression sous-acromiale illustrant une hyperlaxité tissulaire toujours constitutionnelle et bilatérale, ce qui constitue un critère de gravité. La présence de ce signe du sillon illustre souvent l’existence d’une hyperlaxité et d’une instabilité multidirectionnelle et non plus uniquement antérieure.

2.4.3.3 Examens des mobilités

Elles peuvent être normales ou limitées (principalement en rotation externe).

2.4.3.4 Radiographies

Le bilan radiographique standard est complété par des incidences spécifiques permettant d’apprécier le rebord antérieur de la glène (profil glénoïdien de Bernageau). On peut mettre en évidence une encoche humérale postéro-supérieure (encoche de Hill Sachs), une fracture parcellaire du bord antéro-inférieur de la glène ainsi qu’un émoussement du bord antérieur de celle-ci.

2.4.3.5 Autres explorations (non obligatoires)

L’arthroscanner et l’IRM permettent de vérifier l’intégrité de la coiffe des rotateurs, de mettre en évidence l’existence d’un passage de liquide de contraste entre le cartilage glénoïdien et le bourrelet antérieur (se prolongeant jusqu’à l’os). Il s’agit de la classique lésion de Bankart.

2.4.4 Formes cliniques

Différentes formes existent, allant de formes douloureuses pures qui illustrent plutôt une instabilité relative sans luxation complète mais plutôt des subluxations douloureuses limitant progressivement l’activité sportive du sujet.

  • Les subluxations récidivantes : il s’agit de cas où il n’y a jamais eu de luxation vraie mise en évidence mais uniquement des épisodes de subluxations spontanéments réduites.
  • Hyperlaxité constitutionnelle : plus souvent observée chez les jeunes filles, le début est atraumatique avant l’âge de 20 ans. Il existe des signes d’hyperlaxité au niveau des épaules mais également au niveau des doigts, des mains, des chevilles. On note l’existence d’un signe du sillon positif. Le traitement est le plus souvent médical.
  • Rupture de coiffe associée à une instabilité antérieure chronique : plus fréquemment observée après 40 ans, l’IRM ou l’arthrographie permettent de confirmer le diagnostic. Le traitement est chirurgical. Avant l’âge de 60 ans, la coiffe est réparée et l’instabilité est traitée chirurgicalement. Après 60 ans, une butée isolée est suffisante pour traiter la lésion.
  • Instabilités antérieures chroniques volontaires : elles se rencontrent chez des patients au psychisme particulier (sujets jeunes, plus souvent des jeunes filles). Il s’agit souvent d’une hyperlaxité constitutionnelle associée, le traitement chirurgical est exceptionnellement nécessaire.

2.4.5 Traitement

Après 2 récidives, il est en général chirurgical.

Différentes techniques existent : la butée coracoïdienne vissée en avant du pôle antérieur et inférieur de la glène (Latarjet), la réinsertion du bourrelet antérieur et du ligament gléno-huméral inférieur selon Bankart. Cette dernière technique se réalise le plus souvent à ciel ouvert mais peut également être réalisée arthroscopiquement avec néanmoins des résultats inférieurs (à ce jour).

2.4.6 Indications et choix du traitement chirurgical

Il est souvent affaire d’école, les 2 techniques ayant des résultats identiques dans des mains expérimentées (plus de 90 % de succès). Dans les 2 cas, on immobilise le bras 15 jours à 3 semaines, ensuite une rééducation progressive est entreprise afin de récupérer les amplitudes articulaires, la rotation externe étant récupérée en dernier lieu. On insiste sur le renforcement musculaire du sous-scapulaire et sur le travail proprioceptif. La reprise sportive est autorisée entre 3 et 6 mois.

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2.1 - Luxation acromio-claviculaire
2.2 - Luxation sterno-claviculaire
2.3 - Luxation antérieure de l’épaule
2.4 - Luxations antérieures récidivantes de l’épaule
2.5 - La luxation postérieure de l’épaule
2.4.1 - Définition
2.4.2 - Ce qu’il faut comprendre
2.4.3 - Diagnostic
2.4.4 - Formes cliniques
2.4.5 - Traitement
2.4.6 - Indications et choix du traitement chirurgical
2.4.3.1 - Interrogatoire
2.4.3.2 - Palpation
2.4.3.3 - Examens des mobilités
2.4.3.4 - Radiographies
2.4.3.5 - Autres explorations (non obligatoires)