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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

 

2.3 - Luxation antérieure de l’épaule

 

2.3.1 Définition

L’articulation gléno-humérale est une articulation qui permet des mouvements dont les amplitudes sont extrêmement importantes. Cette mobilité remarquable permet des positions à la limite du contact entre les surfaces articulaires expliquant la fréquence des luxations (perte de contact des surfaces articulaires en présence : la glène de l’omoplate et tête humérale).

2.3.2 Ce qu’il faut comprendre

Différentes facteurs, qu’il est important de connaître pour comprendre les problèmes posés par les luxations gléno-humérales, contribuent à la stabilité de cette articulation.

La luxation antérieure est la plus fréquente des différentes formes de luxation de l’épaule (95 %). Elle se rencontre chez le jeune adulte sportif mais elle peut se voir également chez le sujet plus âgé. Différents mécanismes peuvent être à l’origine de la luxation : soit une chute sur la main ou le coude, le membre étant en abduction - rotation externe et rétropulsion. Il peut également être direct par chute sur l’épaule. Lors de ces mouvements, la tête tourne en dehors, sort de la glène et vient se loger en avant de l’omoplate. Cette lésion entraîne des lésions capsulo-ligamentaires importantes avec désinsertion de la capsule au bord de la glène, des lésions du bourrelet glénoïdien, des lésions de la coiffe des rotateurs avec possible rupture des différents tendons (lésion du sus-épineux par rupture ou désinsertion emportant le trochiter.

2.3.3 Diagnostic

2.3.3.1 Interrogatoire

Souvent la description du mécanisme suffit à orienter le diagnostic. Le patient se présente avec des douleurs intenses et une impotence fonctionnelle complète du membre supérieur.

2.3.3.2 Inspection

Le patient se présente le bras en abduction et rotation interne. On note une saillie externe de l’acromion (coup de hache ou dépression sous-acromiale) associé à une saillie de la tête humérale en avant. Ceci correspond au signe de l’épaulette illustrant la modification du galbe de l’épaule en rapport avec la vacuité de la glène.

2.3.3.3 Palpation

A la palpation, on note le vide correspondant à l’espace sous acromial et l’on palpe la tête humérale dans l’aisselle ou dans le sillon deltopectoral. L’abduction est irréductible (signe de Berger) et l’épaule est non mobile. On compléte l’examen clinique par une recherche systématique d’une anesthésie du moignon de l’épaule traduisant l’atteinte du nerf circonflexe et l’on termine cet examen par la recherche des pouls périphériques radiaux et d’un éventuel déficit moteur ou sensitif au niveau de la main.

2.3.3.4 Radiographies

Image luxantfan.jpg

Le cliché de l’épaule de face et le profil de l’omoplate de Lamy confirment le diagnostic : la glène est vide, la tête est déplacée en dedans. Il est important de rechercher les lésions osseuses associées, comme la fracture du trochiter, la fracture du col huméral et la fracture du rebord de la glène. Il est à noter que la fracture du bord antérieur de la glène est mise en évidence après réduction de l’épaule par des nouveaux clichés réalisés cette fois selon le profil glénoïdien.

2.3.4 Complications

2.3.4.1 Immédiates

Notons l’atteinte classique du nerf circonflexe avec anesthésie du moignon de l’épaule et paralysie du deltoïde dont la récupération peut demander 18 mois à 2 ans.

La compression de l’artère axillaire avec disparition du pouls radial est une complication rare, entraînant une ischémie aiguë du membre supérieur. Les examens angiographies doivent être réalisés en urgence afin de mettre une lésion artérielle en évidence après réduction de la luxation.

Plus rarement, des lésions du plexus brachial peuvent exister lors d’une luxation antérieure de l’épaule (lésion tronculaire du médian et/ou du cubital).

2.3.4.2 Secondaires

Complications liées à la réduction
  • L’irréductibilité ou l’impossibilité de réduire la luxation, même sous anesthésie générale, peut entraîner un geste chirurgical de réduction ouverte (luxation datant de plusieurs jours).
  • La récidive immédiate de la luxation après réduction. Cette complication est souvent due à une lésion majeure osseuse ou tendino-capsulaire.

Ces 2 complications nécessitent une exploration chirurgicale avec réduction sanglante.
Complications osseuses
  • La fracture de glène, lorsque le fragment est volumineux ou extrêmement déplacé, peut être source d’instabilité chronique et nécessite un geste chirurgical. Par contre, les fractures parcellaires du bord antéro-interne de la glène, très fréquentes, peuvent représenter un facteur d’instabilité chronique récidivante ultérieure.
  • Les fractures enfoncement du bord postérieur de la tête humérale : lésion de Hill-Sachs. Il s’agit d’une fracture par impaction sur le bord antérieur de la glène. Extrêmement fréquente lors des luxations, il s’agit pour certains d’un facteur d’instabilité chronique récidivante.
  • La fracture du trochiter : elle est fréquente chez le patient un peu plus âgé (> à 40 ans). Il s’agit d’une fracture par arrachement de l’insertion de la coiffe des rotateurs lors de la luxation. La réduction fracturaire s’obtient souvent après réduction de la luxation d’épaule. Si le fragment trochitérien reste déplace, un geste chirurgical d’ostéosynthèse est nécessaire.
  • La fracture de la tête humérale : ces fractures associées à une luxation se retrouvent plus souvent chez les sujets âgés (ostéoporose) où différents types de fractures sont possibles. Une réduction sanglante associée à une ostéosynthèse est souvent recquise.
Complications tendino-musculaires
  • Les lésions de la coiffe des rotateurs : fréquente chez le patient plus âgé, (au-delà de 40 ans) cette lésion doit être systématiquement recherchée. A distance du traumatisme, des examens complémentaires comme l’arthrographie et l’arthroscanner voire l’IRM doivent être réalisées devant la persistance de douleurs car un traitement de réparation de la coiffe s’impose souvent.

2.3.4.3 A distance

  • La raideur de l’épaule : dans les suites d’une luxation, l’apparition d’une capsulite rétractile est responsable d’une diminution des amplitudes actives et passives dans les 3 secteurs de mobilité (essentiellement en rotation externe). Elle peut handicaper la rééducation.
  • L’algoneurodystrophie : sa fréquence augmente avec l’âge, elle est associée souvent à un terrain psychique particulier. Elle prend la forme d’un syndrome douloureux épaule-main.
  • Les lésions de la coiffe des rotateurs : il s’agit en fait de diagnostic retardé d’une lésion associée à la luxation.
  • La luxation ancienne invétérée, si elle est extrêmement rare aujourd’hui, se rencontre encore chez les sujets très âgés, négligés ou déments. Les rétraction tissulaires entraînent souvent une irréductibilité par manœuvre externe. Néanmoins, cette lésion est souvent bien tolérée par ces sujets peu exigeants au niveau de la mobilité d’épaule. Dans le cas contraire, une réduction sanglante doit être envisagée.
  • L’instabilité chronique ou récidivante : Il s’agit d’une complication classique de la luxation antérieure d’épaule sur laquelle nous reviendrons ci-dessous.

2.3.5 Formes cliniques

Différentes formes de luxations antérieures ont été dénombrées. Nous les rapellerons ici uniquement pour mémoire :

  • la luxation sous-coracoïdienne : il s’agit de la forme la plus fréquente
  • la luxation extra-coracoïdienne : dans ce cas, la tête humérale est à cheval sur le rebord antérieur de la glène. Il faut en fait parler de subluxation dont la réduction s’effectue le plus souvent spontanément.
  • les luxations intra-coraïdiennes et sous-claviculaires sont des luxations avec grand déplacement, la tête humérale est en dedans de l’apophyse coracoïde. Dans ce cas, les complications vasculo-nerveuses par étirement sont plus fréquentes.
  • la luxation inférieure de l’épaule.
    Extrêmement rare, toujours consécutive à des traumatismes très violents (AVP), le membre supérieur est en abduction ou antépulsion, le bras est en l’air de façon irréductible réalisant la luxation érecta. On observe dans ce cas des lésions constantes de la coiffe des rotateurs ; les complications vasculo-nerveuses sont fréquentes. les radios montrent la tête humérale contre le gril costal sous l’omoplate. La réduction est effectuée par traction dans l’axe du bras. Le traitement est identique à celui des luxations antérieures.

2.3.6 Traitement

L’évolution spontanée après réduction est très souvent favorable sur le plan clinique mais elle est souvent accompagnée de luxations récidivantes et d’instabilité chronique.

2.3.6.1 Réduction

Image redluxfan.jpg

Une réduction doit être réalisée en urgence après que des radiographies aient montré l’absence de fracture du col huméral. Après réduction, une nouvelle radiographie doit être réalisée afin de montrer la bonne réduction de la luxation (médico-légal) et l’absence de fracture du col huméral passée inaperçue lors des premiers clichés. Cette réduction peut être obtenue par différentes techniques. Quelles que soient les méthodes, elles doivent être douces et progressives afin de ne pas traumatiser le patient ou d’entraîner de lésions supplémentaires. La réduction est d’autant plus aisée qu’elle est précoce (contractions musculaires réflexes). Quand il est impossible d’effectuer la réduction le patient éveillé, il est parfois nécessaire d’effectuer une anesthésie générale. Après réduction, il s’agit de vérifier l’absence d’apparition d’une lésion nerveuse.

2.3.6.2 Immobilisation

En sachant que les récidives de luxation d’épaule sont d’autant plus fréquentes que le patient est jeune, une immobilisation coude au corps pour une durée de 3 à 6 semaines est proposée avant l’âge de 20 ans afin de permettre une cicatrisation la plus complète possible des lésions. Après 20 ans, une immobilisation de 3 semaines est habituellement proposée.

2.3.6.3 Rééducation

Après immobilisation de l’épaule (la main et les doigts sont rééduqués d’emblée) on commence une rééducation progressive, tendant à récupérer les amplitudes articulaires, suivie d’un renforcement musculaire spécifique des muscles de la coiffe des rotateurs et du sous-scapulaire en particulier. Enfin, cette rééducation est complétée par des exercices proprioceptifs.

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2.1 - Luxation acromio-claviculaire
2.2 - Luxation sterno-claviculaire
2.3 - Luxation antérieure de l’épaule
2.4 - Luxations antérieures récidivantes de l’épaule
2.5 - La luxation postérieure de l’épaule
2.3.1 - Définition
2.3.2 - Ce qu’il faut comprendre
2.3.3 - Diagnostic
2.3.4 - Complications
2.3.5 - Formes cliniques
2.3.6 - Traitement
2.3.3.1 - Interrogatoire
2.3.3.2 - Inspection
2.3.3.3 - Palpation
2.3.3.4 - Radiographies
2.3.4.1 - Immédiates
2.3.4.2 - Secondaires
2.3.4.3 - A distance
2.3.6.1 - Réduction
2.3.6.2 - Immobilisation
2.3.6.3 - Rééducation