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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

 

17.1 - Panaris

 

17.1.1 Définition

Le panaris désigne une infection aiguë, primitive, cutanée ou sous-cutanée d’une quelconque partie constitutive du doigt. On le distingue des infections profondes appelées ostéite, ostéoarthrite ou phlegmon selon le tissu atteint. Le germe responsable est le plus souvent le staphylocoque doré. Le diagnostic est clinique et le traitement est univoque : excision chirurgicale. Les complications peuvent être graves de conséquences.

17.1.2 Physiopathologie

Le panaris survient après inoculation à la suite d’un traumatisme local : une piqûre septique (écharde), un arrachement des peaux périunguéales, et autres affections dermatologiques.

Dans la majorité des cas, les défenses naturelles neutralisent les germes inoculés. La croissance des germes entraîne une réaction inflammatoire. La supuration provient de la lyse tissulaire et des macrophages détruits. S’il s’agit d’une récidive ou d’une atteinte pluri-digitale, il faut rechercher des facteurs favorisant l’infection : diabète, déficit immunitaire (SIDA, immunosuppresseurs, corticothérapie), éthylisme chronique, toxicomanie.

17.1.3 Diagnostic bactériologique

Les germes responsables sont ceux qui proviennent de la flore cutanée du patient lui-même, au moment de l’inoculation.

Les germes les plus fréquemment rencontrés sont :

  • le staphylocoque doré responsable de 2/3 des cas ;
  • le streptocoque bêta-hémolytique entraîne des lésions nécrosantes souvent étendues et nécessite une antibiothérapie associée à l’excision chirurgicale ;
  • le staphylocoque épidermidis retrouvé dans 10 % des cas ;
  • les entérobactéries de la flore intestinale, seules ou en association avec des germes Gram positifs représentent 20 % des cas ;
  • la pasteurelle survient habituellement après morsure animale.

17.1.4 Diagnostic

On distingue plusieurs stades :

17.1.4.1 Phase du début : stade phlegmasique

L’interrogatoire recherche la notion de porte d’entrée dans les jours qui précèdent l’apparition de la douleur, ainsi qu’un éventuel facteur favorisant tels que diabète, déficit immunitaire et corticothérapie.

La peau périunguéale est rouge, chaude, légèrement œdématiée. La douleur localisée est modérée, elle est atténuée ou absente la nuit.

L’examen loco-régional recherche de manière systématique une complication : phlegmon d’une gaine synoviale, arthrite, généralement absente à ce stade.

Les signes régionaux (lymphangite, adénopathies satellites) ou généraux (fièvre inconstante, hyperleucocytose à polynucléaires) sont absents.

17.1.4.2 Stade de collection

On recherche de même une notion de porte d’entrée et un facteur favorisant.

La douleur est intense pulsatile, insomniante. La peau, rouge et chaude, tendue sur les berges se ramollit en son centre, témoignant de la collection, visible quand elle est superficielle. Elle est parfois surmontée d’une phlyctène purulente.

A ce stade, l’inflammation a gagné les ganglions du membre supérieur : adénopathies épitrochléennes et/ou axillaires. Une traînée de lymphangite sur l’avant-bras est présente dans 10 % des cas. L’examen local recherche des complications. Les signes généraux restent très discrets : fébricule à 38°C, hyperleucocytose rare.

Devant ce tableau de panaris collecté, le bilan pré-opératoire s’impose comportant une radiographie du doigt à la recherche d’un corps étranger, voire d’une infection osseuse ou ostéo-articulaire sous-jacente exceptionnelle à ce stade. La prophylaxie antitétanique est systématique.

17.1.5 Formes cliniques

17.1.5.1 Les panaris cutanés

Image doigt1mfan.jpg

Ils sont évidents car ils prennent d’emblée la forme d’une phlyctène purulente. Ils doivent faire évoquer une forme trompeuse : le panaris en bouton de chemise, où un pertuis trans-dermique fait communiquer le panaris cutané et le panaris sous-cutané.

17.1.5.2 Les panaris sous-cutanés

Image doigt2mfan.jpg

Souvent méconnus, ils sont pourtant les plus fréquents. On distingue selon le siège :

  • Les panaris sous- et péri-unguéaux représentent 2/3 des cas : c’est la forme typique de diagnostic facile, appelée « tourniole » quand elle fait le tour de l’ongle. Les formes récidivantes doivent faire évoquer une candidose ou une dermatophytose1.
  • Les panaris pulpaires : le diagnostic est réalisé sur l’aspect tendu, très douloureux de la pulpe avec perte de sa pseudo-fluctuation.
  • Les panaris dorsaux :
    • Les panaris du dos de la 2ème phalange (P2) sont graves : diffusion rapide aux structures sous-jacentes en l’absence de traitement (tendon extenseur, articulation interphalangienne distale).
    • Les panaris de la face palmaire de la 1ère phalange (P1) et P2 : diffusion à la gaine des tendons fléchisseurs.
    • Les panaris du dos de P1 : ils sont rares et doivent faire rechercher une arthrite sous-jacente du fait de la minceur du revêtement cutané et de l’appareil extenseur sous-jacent. On en distingue deux formes, le panaris localisé au tissu cutané qui correspond à un furoncle développé aux dépens d’un follicule pileux et le panaris anthracoïde si la collection est sous-cutanée.
  • Les panaris latéraux de P2 sont les plus rares.

17.1.6 Surveillance et évolution

Au stade phlegmasique, il est obligatoire de revoir le patient au maximum 48 h après l’institution du traitement essentiellement médical à ce stade. Les signes doivent alors avoir complètement disparu pour pouvoir affirmer la guérison. La persistance des signes doit conduire au traitement chirurgical.

La surveillance au stade collecté ne se conçoit que le traitement chirurgical effectué. La plaie opératoire doit être rouge et propre le lendemain de l’intervention. Un aspect similaire au 3ème jour affirme la guérison.

Lorsque le pansement est douteux et que la plaie coule le lendemain ou à 48 h de l’intervention, il ne faut pas hésiter à reprendre le traitement chirurgical pour compléter une excision insuffisante.

17.1.7 Complications

Les complications sont rares (< 2 %) mais elles sont fonctionnellement très graves lorsque l’infection atteint les structures de voisinage. Elles surviennent après une insuffisance du traitement, une fragilité du terrain ou une importante toxicité du germe. La propagation infectieuse peut entraîner une fistulisation à la peau, une ostéite, une ostéo-arthrite voire même une gangrène digitale en cas de diabète. Les panaris palmaires peuvent se compliquer d’un phlegmon de la gaine.

Les panaris de la face dorsale des doigts peuvent s’étendre aux tendons extenseurs et entraîner leurs nécroses. L’extension à la gaine des tendons fléchisseurs est l’apanage des panaris de la face palmaire des deux premières phalanges.

L’extension aux articulations, essentiellement l’articulation interphalangienne distale, est responsable d’une arthrite. Son diagnostic est clinique : douleur vive, spontanée et à la mobilisation de l’articulation. Elle est en général grave car elle est apparue par diffusion d’un foyer septique adjacent et non par inoculation par piqûre septique.

Les radiographies :

  • soit sont normales s’il n’y a pas encore de destruction cartilagineuse majeure et montrent uniquement un œdème des parties molles adjacentes.
  • soit retrouvent un pincement articulaire, de mauvais pronostic pour la fonction articulaire.

L’intervention s’impose d’extrême urgence et confirme le diagnostic.

L’extension à la matrice unguéale est rare chez l’adulte du fait de la bonne vascularisation locale. Chez l’enfant, elle est plus fréquente où elle peut conduire à la destruction de la matrice unguéale.

17.1.8 Traitement

Dans tous les cas : rappel et/ou sérothérapie antitétanique, recherche d’un facteur favorisant tels que diabète et déficit immunitaire.

17.1.8.1 Au stade phlegmasique

Applications d’antiseptiques locaux et antibiothérapie à visée antistaphylococcique.

Le traitement antibiotique comporte un risque important : d’avoir confondu avec un stade de collection relevant du traitement chirurgical. De plus, l’antibiothérapie risque de décapiter les germes et d’être inefficace si le germe est un Gram négatif. Certains préconisent uniquement des soins locaux avec des antiseptiques.

En cas d’échec du traitement médical il faut envisager le geste chirurgical.

17.1.8.2 Au stade de collection

Le traitement est chirurgical.

La chirurgie se fait :

  • sous anesthésie générale car les anesthésiques locaux ne diffusent pas dans les zones inflammatoires ou infectées, et les blocs anesthésiques sont contre-indiqués en présence de ganglions qui peuvent être potentiellement infectés ;
  • sous garrot pneumatique pour bien voir car les zones inflammatoires saignent beaucoup ;
  • excision large de tout les tissus nécrosés. Les tissus sains doivent être bien saignants à l’ablation du garrot.

Les incisions sur la poche de pus ou l’excision limitée sont à proscrire car on risque de passer à côté d’une extension nécrotique.

Un prélèvement bactériologique est obligatoire surtout s’il existe des complications. L’antibiothérapie sera adaptée en fonction de l’antibiogramme du germe. Le streptocoque a une évolution nécrosante et le traitement chirurgical initial est parfois insuffisant ce qui oblige à une reprise chirurgicale, associée à une antibiothérapie spécifique. Un prélèvement mycologique est nécessaire s’il s’agit d’une récidive.

La plaie ne doit pas être suturée, elle est laissée ouverte et recouverte d’un pansement gras.

L’antibiothérapie est justifiée s’il s’agit d’une infection à streptocoque, d’une morsure ou s’il existe des signes loco-régionaux (ganglions ou traînée de lymphangite) ou généraux (fièvre, frissons). En cas de morsure animale : traitement prophylactique contre la Pasteurellose à base de cyclines chez l’adulte et de pénicilline chez l’enfant.

En pratique, l’excision a été complète si le premier pansement (24 heures) est parfaitement propre. La cicatrisation est obtenue en 2 à 3 semaines. La rééducation sera précoce, dès la sédation des phénomènes inflammatoires.

17.1.8.3 Panaris récidivant ou gangréneux

Le traitement associe une large excision chirurgicale de tous les tissus nécrosés et une antibiothérapie adaptée surtout en présence de signes généraux d’infection. Le traitement chirurgicale peut aboutir dans les cas graves à une amputation de l’extrémité digitale.

17.1.9 Conclusion

Le panaris, infection fréquente et d’apparente bénignité, peut être considéré comme une urgence chirurgicale. L’excision permet l’ablation de tous les tissus nécrosés et infectés. Elle est le seul garant de la guérison.



1. Dermatophytose : champignon toujours pathogène chez l’homme. Les champignons anthropophiles (Trichophyton interdigitale, T.rubrum, T. schoenleinii, Epidermophyton floccosum) ont une transmission exclusivement interhumaine. D’autres sont transmis par les animaux, ce sont les champignons zoophiles (Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes)

 

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17.1 - Panaris
17.2 - Phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main
17.3 - Phlegmons des espaces celluleux de la main
17.4 - Phlegmons des gaines synoviales des fléchisseurs ou gaines digito-palmaires
17.1.1 - Définition
17.1.2 - Physiopathologie
17.1.3 - Diagnostic bactériologique
17.1.4 - Diagnostic
17.1.5 - Formes cliniques
17.1.6 - Surveillance et évolution
17.1.7 - Complications
17.1.8 - Traitement
17.1.9 - Conclusion
17.1.4.1 - Phase du début : stade phlegmasique
17.1.4.2 - Stade de collection
17.1.5.1 - Les panaris cutanés
17.1.5.2 - Les panaris sous-cutanés
17.1.8.1 - Au stade phlegmasique
17.1.8.2 - Au stade de collection
17.1.8.3 - Panaris récidivant ou gangréneux