Chapitre 17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

17.4 - Phlegmons des gaines synoviales des fléchisseurs ou gaines digito-palmaires

17.4.1 Définition

Le phlegmon des gaines est une ténosynovite infectieuse des gaines des fléchisseurs.

Le traitement est exclusivement chirurgical. Les séquelles fonctionnelles qu’elles entraînent sont graves.

17.4.2 Physiopathologie

Les tendons fléchisseurs sont entourés d’une gaine synoviale qui a un rôle mécanique et nutritif. Cette gaine abrite des structures mal vascularisées, fragiles et est animées de mouvements de piston qui permettent la diffusion du liquide synovial. Toute inoculation de germe est donc grave et conduit à la diffusion de l’infection le long de la gaine.

17.4.2.1  Rappel anatomique

Gaines synoviales des tendons fléchisseurs :

Les doigts médians (index, médius et annulaire) ont une gaine digito-palmaire qui va de la base de P3 à la tête métacarpienne correspondante (depuis l’insertion du fléchisseur profond sur P3 jusqu’au pli de flexion palmaire distal).

Le pouce et l’auriculaire ont une gaine digito-carpienne qui remonte jusqu’à la face antérieure du poignet. On distingue :

• la gaine du long fléchisseur propre du pouce qui s’étend depuis l’insertion du tendon sur P2 jusqu’au dessus du canal carpien, à 3 cm au dessus du pli de flexion du poignet.
• la gaine des tendons de l’auriculaire, la plus vaste qui s’étend depuis l’insertion du fléchisseur commun profond sur P3, englobant l’ensemble des tendons superficiels et profonds des 4 derniers doigts à la paume de la main, jusqu’à 6 cm au dessus du pli de flexion du poignet.

Ces deux gaines communiquent parfois entre elles.

17.4.3 Diagnostic

L’infection de la gaine entraîne un gonflement qui se traduit par des douleurs diffuses le long de la gaine, avec au maximum une attitude en crochet irréductible. Les signes régionaux et/ou généraux traduisent la diffusion de l’infection.

L’étiologie et les germes en cause sont les mêmes que ceux des phlegmons des espaces celluleux de la main.

Le bilan précise le côté dominant, la notion d’inoculation, l’état de la vaccination antitétanique, la présence d’une tare favorisante et doit rechercher systématiquement par une radiographie un corps étranger et/ou une atteinte ostéo-articulaire.

17.4.4 Stades évolutifs

On distingue trois stades :

17.4.4.1 Le stade I correspond à une synovite exsudative

C’est le seul qui soit de bon pronostic fonctionnel et c’est donc à ce stade qu’il faut faire le diagnostic.

Les signes locaux sont discrets avec douleur mal limitée, gêne à la mobilisation du doigt. Les signes régionaux et généraux sont absents. Il existe toujours une douleur à la pression au cul-de-sac proximal de la gaine qui est pathognomonique de l’atteinte infectieuse de la gaine : la seule présence de ce signe doit conduire au traitement chirurgical en urgence.

17.4.4.2 Le stade II correspond à une synovite purulente

Le pronostic est moins bon car des adhérences cicatricielles vont limiter la fonction du doigt. A ce stade, on observe un œdème global du doigt, une douleur exacerbée à l’extension du doigt et une attitude en crochet.

Les signes loco-régionaux et généraux, adénopathies épitrochléennes et/ou axillaires, lymphangite, fièvre à 39°C et hyperleucocytose complètent le tableau clinique.

Ces signes peuvent être absents et la seule notion de douleur à la palpation du cul-de-sac supérieur de la gaine doit indiquer le traitement chirurgical en urgence.

17.4.4.3 Le stade III est une nécrose septique du tendon

Ce stade est heureusement plus rare mais très grave. L’attitude du doigt en crochet devient irréductible et permanente. L’amputation est parfois le seul traitement.

17.4.5 Formes cliniques

17.4.5.1 Phlegmon de la gaine digito-carpienne interne

La douleur siège au bord cubital du pli de flexion palmaire du poignet. L’existence de communication avec la gaine radiale explique la possibilité de phlegmon à bascule.

17.4.5.2 Phlegmon des doigts médians

La douleur siège en pleine paume sous le pli palmaire inférieur avec crochet d’un seul doigt.

17.4.5.3 Phlegmon de la gaine radiale

Il apparaît quelques jours après une inoculation septique du pouce. Localement, le pouce est le siège d’une rougeur, d’un œdème et d’une douleur traçante spontanée exacerbée par la palpation du pli de flexion antérieur du poignet. A un stade plus avancé, le pouce se présente en crochet irréductible. La moindre tentative de réduction est très douloureuse.

17.4.5.4 Phlegmon par diffusion ou à bascule

Il succède à une infection locale avec passage des germes d’une gaine digito-carpienne à une autre, soit par contiguïté, soit par communication directe des deux gaines.

17.4.5.5 Phlegmons post-opératoires

Ils surviennent après chirurgie des tendons et peuvent entraîner la destruction complète des tendons.

17.4.5.6 Phlegmons de l’enfant

Le streptocoque bêta-hémolytique est souvent en cause.

17.4.5.7 Phlegmons par diffusion

Il succède à une infection locale. L’infection responsable occupe le devant de la scène et masque parfois l’atteinte de la gaine. Le diagnostic repose sur la présence d’une douleur au niveau du cul-de-sac supérieur.

17.4.6 Evolution et complications

L’évolution est favorable si le traitement est réalisé précocement. La collection purulente dans la gaine risque de créer des adhérences et aboutir à une raideur digitale de traitement difficile. A un stade avancé, la diffusion de l’infection peut aboutir à la nécrose du doigt et conduire à l’amputation. Parfois, malgré un traitement bien conduit, l’évolution peut être défavorable et laisse persister des troubles trophiques résiduels.

17.4.7 Traitement

Le traitement est chirurgical en urgence sous anesthésie générale et sous garrot pneumatique. La prophylaxie du tétanos est obligatoire. Souvent, l’antibiothérapie adaptée au germe est indispensable.

On débute, par l’excision complète de la porte d’entrée et des tissus sous-jacents jusqu’à l’orifice de pénétration dans la gaine synoviale, puis on aborde le cul-de-sac proximal. Le liquide synovial est prélevé, on vérifie son aspect purulent ou non et on notera l’aspect de la synoviale.

Au stade de synovite exsudative avec synoviale hyperhémiée : le lavage abondant de la gaine est souvent suffisant associé à l’excision des tissus nécrotiques au niveau de la porte d’entrée et à l’abord du cul-de-sac supérieur. L’orifice d’entrée est laissé ouvert par contre la peau est suturée en regard du cul-de-sac. La prescription d’antibiotique n’est pas systématique à ce stade. La rééducation doit débuter précocement.

Au stade de synovite purulente avec tendon intact : l’atteinte de toute la gaine oblige à une synovectomie complète en respectant les poulies annulaires qui maintiennent les tendons au contact de l’os et dont l’excision entraîne un déficit de flexion important. On effectue un lavage abondant au sérum physiologique et une fermeture à minima sans drainage de la cicatrice. L’antibiothérapie adaptée et la rééducation sont indispensables.

Au stade III, la fonte purulente des tendons conduit à l’excision complète des poulies, de la gaine et du tendon nécrosés. Le pronostic est forcément très mauvais, l’excision et l’antibiothérapie n’empêchent pas toujours la poursuite de l’infection, et l’amputation est parfois indiquée. En post-opératoire, la surveillance clinique est quotidienne avec pansement gras, bains antiseptiques et mobilisation et rééducation tous les jours. Localement, la plaie doit être propre et non suintante.

17.4.8 Conclusion

Le phlegmon des gaines est une urgence chirurgicale. Il est plus grave que les panaris car peut compromettre rapidement la fonction digitale et conduire à une amputation.