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V. Morice

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Chapitre 16 - Plaies de la main

Les plaies de la main sont très fréquentes en pratique quotidienne d'urgence. Elles sont polymorphes et jouent un rôle important sur le plan socio-économique.

De la qualité du diagnostic et du traitement initial va dépendre le résultat final.

Afin de ne pas méconnaître des lésions tendineuses ou vasculo-nerveuses, il faut se souvenir du dogme de l'exploration chirurgicale systématique de toute plaie pénétrante située en regard d'un trajet tendineux, nerveux ou vasculaire.

Le bilan des lésions nécessite de bonnes notions d'anatomie et de physiologie de la main.

16.1 Rappel anatomique

16.1.1 Les tendons fléchisseurs

Au niveau de chaque doigt, sauf le pouce, circule dans des poulies un tendon fléchisseur superficiel issu du muscle fléchisseur superficiel des doigts et un tendon fléchisseur profond issu du muscle fléchisseur profond. Le tendon superficiel est fléchisseur des phalanges moyennes des doigts tandis que le tendon profond est fléchisseur des phalanges distales des doigts du II au V.

Le pouce, à sa face palmaire est parcouru par un seul tendon issu du muscle long fléchisseur du pouce et joue le rôle de fléchisseur de la phalange distale.

Tous les tendons fléchisseurs sont maintenus sur toute leur longueur au contact des structures osseuses par des renforcement de la gaine digitale appelés poulies. Certaines, au nombre de 5 (A1 à A5), ont une forme annulaire, d'autres ont une forme cruciforme et sont au nombre de 3 (C1 à C3). Les poulies A2 et A4 ont une importance fonctionnelle considérable et doivent toujours être reconstruites.

16.1.2 Les tendons extenseurs

Chaque doigt, sauf le pouce, reçoit un tendon extenseur issu du muscle extenseur des doigts. Chaque tendon émet par sa face profonde un vinculum long qui s'insère à la base de la 1^ère phalange.

Au niveau de la tête de la phalange proximale, le tendon se divise en 3 languettes. Une languette moyenne s'insère à la base dorsale de la 2^ème phalange et deux languettes latérales se fixent à la base de la face dorsale de la 3^ème phalange.

Au niveau de la phalange proximale, sur les bords du tendon s'insèrent des expansions tendineuses des muscles interosseux et lombricaux.

Le pouce reçoit le long extenseur du pouce qui s'insère à la face dorsale de la base de la phalange distale. Le tendon du court extenseur du pouce s'insère sur la face dorsale de la base de la phalange proximale (P1). Il joue le rôle d'extenseur de P1 et d'abducteur du 1^er métacarpien.

L'index et l'annulaire ont chacun leur propre extenseur qui vient renforcer l'action de l'extenseur commun des doigts.

16.1.3 Innervation

Sur la face palmaire de la main, le territoire sensitif du nerf médian comprend la partie latérale de la main, les 3 premiers doigts et la moitié radiale du 4^ème. L'autre moitié cubitale du 4^ème doigt ainsi que le 5^ème doigt sont innervés par le nerf ulnaire.

Sur la face dorsale, le médian innerve les territoires cutanés des 2^ème et 3^ème phalanges du 2^ème et 3^ème doigt et la moitié radiale du 4^ème doigt.

Le territoire sensitif cubital concerne la région dorsale médiale de la main limitée par un axe passant par le 3^ème doigt. Au niveau du 3^ème doigt, le cubital innerve uniquement le bord médial de P1, au niveau du 4^ème tout sauf le bord latéral de P2 et de P3. Au niveau du 5^ème, la totalité de la face dorsale du doigt.

Le territoire sensitif du nerf radial concerne une petite zone de la base de l'éminence thénar et la partie dorso-latérale de la main limitée par une ligne passant par le 3^ème doigt sauf P2 et P3 du 2^ème et 3^ème doigt.

Sur le plan moteur, tous les muscles de l'éminence thénar sont innervés par le médian sauf le muscle adducteur du pouce innervé par le rameau profond du nerf ulnaire et le chef profond du court fléchisseur également innervé par une branche du nerf ulnaire.

Tous les muscles de l'éminence hypothénar sont innervés par le nerf ulnaire.

16.1.4 Vaisseaux

Les artères interdigitales sont issues des deux arcades palmaires formées par l'anastomose entre l'artère radiale et cubitale.

Les artères interdigitales suivent les nerfs et se subdivisent en artères collatérales.

Lors d'une lésion d'un nerf collatéral, il faut toujours rechercher une atteinte artérielle car elles sont pratiquement toujours associées.

16.1 - Rappel anatomique
16.2 - Diagnostic
16.3 - Conduite à tenir
16.4 - Conclusion

16.1.1 - Les tendons fléchisseurs
16.1.2 - Les tendons extenseurs
16.1.3 - Innervation
16.1.4 - Vaisseaux