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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 16 - Plaies de la main

 

 

16.3 Conduite à tenir

En urgence à l’admission du blessé, il faut laver la plaie au sérum physiologique. En cas de saignement important, on réalise un pansement compressif. On vérifie l’état de la vaccination antitétanique. Dans la stratégie thérapeutique, on prendra en compte les éventuelles lésions associées, celles qui présentent un caractère vital sont traitées en priorité.

Deux cas de figures peuvent se présenter.

L’urgentiste doit faire un tri et orienter le patient soit vers un traitement chirurgical, éventuellement dans un centre spécialisé soit réaliser le traitement aux urgences lorsqu’il n’y a aucun doute sur le caractère superficiel de la plaie et l’absence formelle d’atteinte d’un élément noble.

Seules les plaies superficielles et les égratignures justifient d’un traitement aux urgences soit par suture cutanée ou uniquement par soins locaux. La prescription d’un antibiotique n’est pas systématique. Elle est réalisée en cas de souillure importante de la plaie ou après extraction d’un corps étranger telle qu’une écharde.

Les morsures animales font redouter une infection précoce. Ces lésions ne doivent pas être suturées. Outre les soins locaux, on prescrit systématiquement une antibiothérapie couvrant les germes de la flore buccale sans oublier la pasteurelle lorsqu’il s’agit d’une morsure animale. Auquel cas, il faut utiliser une cycline pendant une dizaine de jours. Le patient est revu 48 heures maximum après son traumatisme. En l’absence d’évolution favorable, un débridement chirurgical est proposé.

Bien que rare, il faut penser à la prévention de la rage. Elle dépendra essentiellement du lieu géographique de l’accident et de l’animal en cause.

Lorsque l’examen clinique révèle une anomalie tel qu’un déficit de flexion, d’extension ou une hypoesthésie, il n’est pas nécessaire d’explorer la plaie aux urgences mais il faut orienter d’emblée le blessé en milieu spécialisé pour exploration chirurgicale.

Si l’examen clinique est normal, une exploration sous anesthésie locale peut être réalisée aux urgences, aidée par un garrot à la base du doigt ou parfois par un garrot de prise de tension gonflé légèrement au-dessus de la pression artérielle maximale.

Le but essentiel de cette exploration est d’apprécier la profondeur de la lésion notamment pour les plaies de la face palmaire.

La visualisation du tendon doit conduire à une exploration chirurgicale dans une salle d’opération, même s’il paraît intègre. En effet, si le doigt est fléchi lors du traumatisme, une éventuelle lésion du tendon peut être méconnue si l’exploration est réalisée doigt étendu. La plaie cutanée ne correspond plus à l’atteinte tendineuse.

Donc il est primordial, lors de l’interrogatoire, de noter la position du doigt au moment de l’accident, surtout s’il s’agit d’une plaie franche.

La constatation d’une ouverture isolée de la gaine des fléchisseurs doit faire craindre un risque de phlegmon secondaire et justifie également du traitement chirurgical.

Les plaies partielles doivent être suturées chirurgicalement. Négligées, elles peuvent se rompre secondairement. La suture chirurgicale des tendons fléchisseurs doit obéir à certaines règles. La suture doit être atraumatique, respecter la vascularisation des tendons, reconstruire les poulies lésées surtout A2 et A4, suffisamment solide pour permettre une rééducation précoce. En l’absence de mobilisation précoce du doigt, il se crée des adhérences entre le tendons et sa gaine, source de raideur postopératoire.

La mobilisation ne doit pas mettre en tension la suture. Habituellement, après la réparation chirurgicale, les tendons fléchisseurs sont mis au repos en fléchissant le poignet et les doigts puis en les immobilisant sur une attelle dorsale.

La rééducation des doigts peut être passive selon la méthode de DURAN. Un kinésithérapeute mobilise les doigts passivement en flexion. L’extension est limitée par l’attelle dorsale. La méthode de KLEINERT permet une rééducation active de l’extension et passive de la flexion. Elle nécessite, outre l’attelle, un appareillage associant des poulies et un rappel élastique fixé sur l’ongle du doigt. En position de repos, le doigt est en flexion. Le sujet effectue une extension active du doigt toujours limité en arrière par une attelle pour ne pas mettre en tension la suture. A la fin de l’extension, le doigt est ramené passivement par l’élastique en position de flexion.

Par leur situation très superficielle, les tendons extenseurs sont plus exposés que les fléchisseurs. Parfois, on peut observer des ruptures traumatiques de ces extenseurs sans plaie associée. Il s’agit de traumatisme fermé par choc direct ou plus souvent suite à une flexion forcée. Deux formes cliniques à connaître :

  • La déformation en maillet : l’IPD est en flexion avec déficit de l’extension active. La déformation est réductible passivement. Elle fait suite soit à un arrachement de l’insertion distale de l’extenseur sur la dernière phalange (P3) soit à une désinsertion avec arrachement osseux à la base de P3. Le traitement est essentiellement orthopédique. Il consiste à maintenir l’IPD en hyperextension pendant 6 semaines avec une attelle. Lorsque le fragment osseux arraché est de gros volume, sa réinsertion chirurgicale est indiquée.
  • La déformation en boutonnière : l’IPP est en flexion et l’IPD en hyperextension. Elle est la conséquence d’une rupture de la bandelette médiane de l’extenseur avec glissement palmaire des bandelettes latérales. Cette déformation peut faire suite à une plaie avec section tendineuse. Le diagnostic n’est pas toujours aisé en urgence dans les traumatismes fermés avec rupture sous-cutanée. La déformation typique n’est pas toujours d’emblée visible. Elle doit être suspectée devant une douleur en regard de l’IPP avec œdème et perte de l’extension active de la 2ème phalange. Leur traitement est souvent chirurgical. Le traitement orthopédique par immobilisation sur attelle palmaire pour 4 semaines concerne les ruptures sous-cutanées.

Les plaies articulaires sont beaucoup plus fréquentes à la face dorsale car elles sont plus superficielles. Elles sont associées presque toujours à des lésions concomitantes du tendon extenseur adjacent. Leur traitement associe chirurgie et antibiothérapie prophylactique.

Devant une amputation traumatique d’un doigt, un transfert dans un milieu spécialisé est nécessaire. Au niveau du segment proximal, on effectue un pansement compressif. Il ne faut pas mettre un garrot, ni ligaturer les vaisseaux, ni utiliser une pince hémostatique. Le segment amputé doit être conditionné pour sa réimplantation ultérieure. Il est nettoyé avec du sérum physiologique ou de l’eau stérile. Les antiseptiques agressifs sont à éviter. Le doigt est mis dans des compresses stériles et humides puis emballé dans un sachet stérile. L’ensemble est mis dans un 2ème emballage avec de la glace. Il est interdit de mettre le segment amputé au contact direct de la glace afin d’éviter les gelures.

Les plaies par injection accidentelle de produits toxiques sont une grande urgence car méconnues, elles conduisent dans plus d’un cas sur trois à l’amputation du doigt et même parfois de la main. La plaie est en général punctiforme et de siège pulpaire. L’agent vulnérant peut être un pistolet à injection d’huile ou de la peinture sous forte pression. Une radiographie peut visualiser le produit injecté, s’il est radio-opaque telles que les peintures au plomb. Ces lésions nécessitent en urgence un large parage avec mise à plat chirurgical.

16.4 Conclusion

Il faut se rappeler qu’au niveau de la main la fonction prime. De la qualité du traitement initial dépendra le résultat fonctionnel. Devant tout doute sur une lésion profonde d’un tendon ou du paquet vasculo-nerveux, une exploration chirurgicale s’impose.

L’examen clinique bien conduit est impératif. Sa normalité ne peut exclure les lésions tendineuses partielles.

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16.1 - Rappel anatomique
16.2 - Diagnostic
16.3 - Conduite à tenir
16.4 - Conclusion