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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 16 - Plaies de la main

 

16.2 - Diagnostic

 

16.2.1 Interrogatoire

Il doit recueillir des renseignements concernant l’accident et le blessé. L’étude du traumatisme doit consigner l’heure du traumatisme, le mécanisme, l’agent vulnérant et la nature de la lésion. Concernant le blessé, il faut préciser le côté dominant, l’âge, la profession, les besoins fonctionnels, les antécédents, l’état de sa vaccination antitétanique et l’heure du dernier repas dans l’éventualité d’une exploration chirurgicale de la lésion.

16.2.2 Examen clinique

Il doit préciser le siège exact de la lésion. Ainsi, on notera la topographie sur un schéma simplifié d’une main. Ceci est surtout utile en cas de lésions multiples.

Les renseignements recueillis doivent indiquer :

  • si la plaie siège sur la face dorsale ou palmaire ;
  • le ou les doigts atteints ; l’atteinte du bord radial ou cubital ;
  • la situation de la plaie par rapport au pli de flexion des doigts, toujours suspecte de plaie articulaire.

L’inspection de la lésion permet de distinguer le type de lésion : plaies pénétrantes, sections franches, morsures, écrasements, avulsions ou simples égratignures. Enfin il ne faut pas oublier la recherche d’éventuels lésions associées.

La recherche d’une section tendineuse commence par une évaluation de la mobilité active.

16.2.2.1 Testing des tendons fléchisseurs

L’examen cherche à distinguer une lésion du fléchisseur superficiel d’une atteinte du fléchisseur profond.

Fléchisseur commun superficiel
L’examinateur maintient les doigts étendus, sauf le doigt blessé, pour neutraliser l’action du fléchisseur commun profond. Le sujet fléchit l’interphalangienne proximale (IPP) du doigt examiné. L’impossibilité d’exécuter ce geste traduit une lésion du fléchisseur commun superficiel.
Fléchisseur commun profond
L’examinateur bloque l’IPP du doigt blessé. Le sujet fléchit l’interphalangienne distale (IPD). L’impossibilité de réaliser ce geste oriente vers une section du fléchisseur commun profond.
Au niveau du pouce, la perte de la flexion active de l’interphalangienne témoigne d’une atteinte du fléchisseur propre.

16.2.2.2 Testing des tendons extenseurs

La suppléance de l’extenseur commun par un extenseur propre au niveau de l’index et de l’auriculaire et par les bandelettes intertendineuses des muscles interosseux et lombricaux peuvent faire méconnaître la plaie d’un tendon extenseur.

L’action des interosseux et des lombricaux qui fléchissent la métacarpopahlangienne (MP) et étendent les interphalangiennes (IP) est neutralisée en faisant étendre les MP tandis que les IP sont fléchies. Il est également possible de les neutraliser en réalisant une extension à partir de la main mise à plat sur la table, ce qui maintient la MP en extension.

L’extenseur propre de l’index et de l’auriculaire, accolé au bord ulnaire de l’extenseur commun, permet l’extension des MP alors que le majeur et l’annulaire sont fléchis.

Le testing de l’ensemble de ces tendons n’est pas toujours aussi simple. L’examen peut être entravé par des douleurs ou par l’absence de coopération du blessé. Par ailleurs, un testing normal ne peut exclure formellement une section tendineuse. En effet, une section parfois sub-totale du tendon peut ne pas entraîner de défaut de mobilité. L’étude des mobilités passives est alors très utile.

L’examinateur porte le poignet en extension ce qui entraîne une flexion passive automatique et harmonieuse des doigts longs. La normalité de ce test témoigne de la continuité des fléchisseurs mais n’élimine pas les sections partielles.

La mise en flexion passive du poignet entraîne une extension automatique et harmonieuse des doigts qui témoigne de la continuité des extenseurs. La perte de cet effet ténodèse physiologique doit faire suspecter une section tendineuse.

16.2.2.3 Bilan des nerfs sensitifs

A cause des anomalies d’innervation possibles, le territoire sensitif testé doit concerner uniquement la zone autonome du nerf. C’est le territoire jamais innervé par les nerfs voisins.

La zone autonome du nerf médian est le bord radial de l’index. Celle du nerf cubital est le bord cubital de l’auriculaire. La face dorsale de la première commissure est la zone sensitive autonome du nerf radial.

L’examen sensitif recherche une hypoesthésie par affleurement cutané avec une compresse ou un coton. Vu précocement, le blessé peut ne se plaindre que des paresthésies ou de douleurs dans le territoire sensitif du nerf atteint.

16.2.2.4 Bilan vasculaire

L’examen évalue comparativement la vitalité des segments atteints, la coloration et la chaleur du doigt en aval de la lésion. Le pouls capillaire apprécie le temps de recoloration après pression du lit de l’ongle ou de la pulpe.

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16.1 - Rappel anatomique
16.2 - Diagnostic
16.3 - Conduite à tenir
16.4 - Conclusion
16.2.1 - Interrogatoire
16.2.2 - Examen clinique
16.2.2.1 - Testing des tendons fléchisseurs
16.2.2.2 - Testing des tendons extenseurs
16.2.2.3 - Bilan des nerfs sensitifs
16.2.2.4 - Bilan vasculaire