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Orthopédie

Sommaire

1 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence. Les fractures

2 - Traumatisme de l’épaule et conduite à tenir en situation d’urgence : les luxations

3 - Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l’enfant

4 - Fractures de la palette humérale chez l’enfant

5 - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

6 - Fractures de l’extrémité supérieure du fémur

7 - Lésions ligamentaires du genou

8 - Fractures de la jambe

9 - Lésions méniscales du genou

10 - Entorse de la cheville

11 - Fracture bimalléolaire

12 - Traumatismes du rachis

13 - Surveillance d’un malade sous plâtre

14 - Traumatisme crâniens de l’adulte

15 - Traumatismes fermés du thorax

16 - Plaies de la main

17 - Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main

18 - Brûlures

19 - La cicatrisation


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 15 - Traumatismes fermés du thorax

 

15.5 - Conduite à tenir en situation d’urgence

 

15.5.1 L’urgence absolue : le pneumothorax compressif

  • Sa recherche doit être systématique, car le traitement est simple et salvateur.
  • Le diagnostic de compression repose sur la présence des signes suivants : turgescence jugulaire, distension thoracique unilatérale, déviation des bruits du cœur, détresse ventilatoire, collapsus.
  • Son traitement est l’exsufflation à l’aiguille :
    1. désinfection cutanée
    2. ponction au cathlon 18G le vide à la main
      • en plein tympanisme
      • 3ème espace intercostal
      • ligne axillaire
      • bord supérieur de la côte inférieure
    3. laisser le cathlon en place

15.5.2 Conditionnement

  • prise en charge par une équipe médicalisée
  • transfert médicalisé
  • hospitalisation en réanimation en cas de détresse vitale
  • immobilisation cervicale (si polytraumatisme)
  • pose de 2 voies veineuses périphériques de gros calibre
  • position demi assise si conscient sans traumatisme rachidien
  • oxygénothérapie
  • scope, TA, oxymétrie de pouls

15.5.3 Détresse ventilatoire au premier plan

  • exsuffler un pneumothorax suffocant
  • libération des voies aériennes supérieures
  • intubation après sédation
    critères d’intubation
    FR ≥ 35/min.
    FC ≥ 100/min.
    SpO2 ≤ 90 %
    Glasgow ≤ 8
    lésions associées

  • ventilation mécanique FiO2 adaptée à la saturation (QSP SpO2 ≥ 90 %) et aux gaz du sang artériels ;
    surveiller la survenue d’un pneumothorax sous ventilation mécanique
  • après radiographie de thorax et en l’absence de pneumothorax, on pourra si besoin instaurer une pression de fin d’expiration positive (PEEP) afin d’améliorer l’hématose
  • en l’absence de critère d’intubation, oxygénothérapie au masque haute concentration
  • les indications de drainage thoracique avant réalisation d’une radiographie de thorax sont rarissimes, et doivent être posées par une équipe entraînée. Les risques sont une plaie parenchymateuse voire vasculaire, digestive en cas de rupture de coupole, septiques...

en cas d’épanchement compressif, l’attitude à adopter diffère selon la nature de l’épanchement :

pneumothorax
  • exsufflation à l’aiguille
  • cathéter laissé en place
hémothorax
  • ponction exploratrice à l’aiguille (confirmant la nature), puis
  • drainage thoracique (cf. Q.S. épanchement liquidien de la plèvre)
  • autotransfusion du sang drainé

15.5.4 Détresse hémodynamique au premier plan

  • arrêt du saignement par compression (si extériorisé)
  • remplissage vasculaire par macromolécules puis sang (après groupage)
  • si l’instabilité hémodynamique persiste malgré le remplissage, la seule alternative est l’hémostase chirurgicale : il ne faut pas perdre de temps et se diriger vers un centre d’accueil spécialisé disposant d’un bloc opératoire fonctionnel
  • amines vaso-actives (essentiellement la noradrénaline)
  • hémostase chirurgicale selon le site de l’hémorragie :
    cas particulier de la thoracotomie d’hémostase
    indications
    • arrêt cardio-respiratoire
    • drainage pleural ≥ 1.500 cc
    • débit ≥ 300 ml/h

15.5.5 Prise en charge de la douleur

  • tous les traumatismes fermés du thorax ne mettent pas en jeu le pronostic vital à court terme
  • toutefois, la douleur engendrée par le traumatisme est responsable d’une hypoventilation mécanique réflexe (antalgique), donc d’une hypoxie
  • la prise en charge de la douleur a donc deux objectifs :
    1. le confort du patient
    2. la lutte contre l’hypoventilation
  • le traitement en urgence, sous surveillance est la titration de morphine (cf. Q.S. traitement de la douleur)

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15.1 - Définition
15.2 - Ce qu’il faut comprendre
15.3 - Physiopathologie
15.4 - Diagnostic
15.5 - Conduite à tenir en situation d’urgence
15.5.1 - L’urgence absolue : le pneumothorax compressif
15.5.2 - Conditionnement
15.5.3 - Détresse ventilatoire au premier plan
15.5.4 - Détresse hémodynamique au premier plan
15.5.5 - Prise en charge de la douleur