Chapitre 15 - Traumatismes fermés du thorax

15.5 - Conduite à tenir en situation d’urgence

15.5.1 L’urgence absolue : le pneumothorax compressif

• Sa recherche doit être systématique, car le traitement est simple et salvateur.
• Le diagnostic de compression repose sur la présence des signes suivants : turgescence jugulaire, distension thoracique unilatérale, déviation des bruits du cœur, détresse ventilatoire, collapsus.
• Son traitement est l’exsufflation à l’aiguille :
  1. désinfection cutanée
  2. ponction au cathlon 18G le vide à la main
     • en plein tympanisme
     • 3^ème espace intercostal
     • ligne axillaire
     • bord supérieur de la côte inférieure
  3. laisser le cathlon en place

15.5.2 Conditionnement

• prise en charge par une équipe médicalisée
• transfert médicalisé
• hospitalisation en réanimation en cas de détresse vitale
• immobilisation cervicale (si polytraumatisme)
• pose de 2 voies veineuses périphériques de gros calibre
• position demi assise si conscient sans traumatisme rachidien
• oxygénothérapie
• scope, TA, oxymétrie de pouls

15.5.3 Détresse ventilatoire au premier plan

• exsuffler un pneumothorax suffocant
• libération des voies aériennes supérieures
• intubation après sédation
  

  critères d’intubation
  FR ≥ 35/min. FC ≥ 100/min. SpO2 ≤ 90 % Glasgow ≤ 8 lésions associées

  
  
• ventilation mécanique FiO₂ adaptée à la saturation (QSP SpO₂ ≥ 90 %) et aux gaz du sang artériels ;
  surveiller la survenue d’un pneumothorax sous ventilation mécanique
• après radiographie de thorax et en l’absence de pneumothorax, on pourra si besoin instaurer une pression de fin d’expiration positive (PEEP) afin d’améliorer l’hématose
• en l’absence de critère d’intubation, oxygénothérapie au masque haute concentration
• les indications de drainage thoracique avant réalisation d’une radiographie de thorax sont rarissimes, et doivent être posées par une équipe entraînée. Les risques sont une plaie parenchymateuse voire vasculaire, digestive en cas de rupture de coupole, septiques...

⇒ en cas d’épanchement compressif, l’attitude à adopter diffère selon la nature de l’épanchement :

15.5.4 Détresse hémodynamique au premier plan

• arrêt du saignement par compression (si extériorisé)
• remplissage vasculaire par macromolécules puis sang (après groupage)
• si l’instabilité hémodynamique persiste malgré le remplissage, la seule alternative est l’hémostase chirurgicale : il ne faut pas perdre de temps et se diriger vers un centre d’accueil spécialisé disposant d’un bloc opératoire fonctionnel
• amines vaso-actives (essentiellement la noradrénaline)
• hémostase chirurgicale selon le site de l’hémorragie :
  ⇒ cas particulier de la thoracotomie d’hémostase
  

  indications
  arrêt cardio-respiratoire drainage pleural ≥ 1.500 cc débit ≥ 300 ml/h

  
  

15.5.5 Prise en charge de la douleur

• tous les traumatismes fermés du thorax ne mettent pas en jeu le pronostic vital à court terme
• toutefois, la douleur engendrée par le traumatisme est responsable d’une hypoventilation mécanique réflexe (antalgique), donc d’une hypoxie
• la prise en charge de la douleur a donc deux objectifs :
  1. le confort du patient
  2. la lutte contre l’hypoventilation
• le traitement en urgence, sous surveillance est la titration de morphine (cf. Q.S. traitement de la douleur)